sk 2 gondok.docx

7/21/2019 SK 2 GONDOK.docx

1/42

GANIAH UTAMI

1102012095

LI.1 MM KELENJAR TIROID

MAKROSKOPIK

KELENJAR THYROID

Kelenjar thyroid terletak di leher depan setentang vertebra cervicalis 5 sampai thoracalis

1, terdiri dari lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh isthmus. Setiap lobus

berbentuk seperti buah pear, dengan apex di atas sejauh linea oblique lamina cartilage

thyroidea, dengan basis di bawah pada cincin trachea 5 atau 6.

Berat kelenjar thyroid bervariasi antara 20-30 gr, rata-rata 25 gr.

Dengan adanya ligamentum suspensorium Berry kelenjar thyroidea ditambatkan ke

cartilage cricoidea dari facies posteromedial kelenjar. Jumlah ligamentum ini 1 di kiri dan

kanan. Fungsinya sebagai ayunan/ gendongan kelenjar ke larynx dan mencegah jatuh/

turunnya kelenjar dari larynx, terutama bila terjadi pembesaran kelenjar.

1.

Lobus Lateralis

Setiap lobus kiri dan kanan terdiri dari 3 bagian yaitu :

a.

Apex

Berada di atas dan sebelah lateral oblique cartilage thyroidea

Terletak antara M.Constrictor inferior (di medial) dan M.Sternothyroideus (di lateral)

Batas atas apex pada perlekatan M.Sternothroideus.

Di apex A. Thyroidea superior dan N.Laringeus superior berpisah, arteri berada di superficial dan

nervus masuk lebih ke dalam dari apex (polus)Ahli bedah sebaiknya meligasi arteri thyroidea

sup.dekat ke apex.

b. Basis

Terletak setentang dengan cincin trachea 5 atau 6.

Berhubungan dengan A. Thyroidea inferior dan N. Laryngeus recurrent yang berjalan di depan atau belakang atau di antara

cabang-cabang arteri tersebut. Ahli bedah sebaiknya meligasi arteri thyroidea inf. jauh dari kelenjar.

c.

3 Facies/permukaan dan 3 Margo/pinggir

Facies Superficial/Antolateral

Berbentuk konvex ditutupi oleh beberapa otot dari dalam ke luar :

M. Sternothyroideus

M. Sternohyoideus

M. Omohyoideus venter superior

Bagian bawah M. Sternocleidomastoideus


2/42

Facies Posteromedial

Bagian ini berhubungan dengan :

2 saluran : larynx yang berlanjut menjadi trachea, dan pharynx berlanjut menjadi

oesophagus.

2 otot : M. Constrictor inferior dan M. Cricothyroideus.

2 nervus : N. Laryngeus externa dan N. Larungeus recurrent.

Facies Posterolateral

Berhubungan dengan carotid sheath (selubung carotid) dan isinya yaitu A. Carotis interna, N. Vagus, dan V. Jugularis interna (dari medial ke

lateral).

Margo Anterior

Margo ini memisahkan facies superficial dari posteromedial, berhubungan dengan anastomose A. Thyroidea superior.

Margo Posterior

Bagian ini memisahkan facies posterolateral dari posteromedial, berhubungan dengan anastomose A. Thyroidea superior dan inferior. Ductus

thoracicus terdapat pada sisi kirinya.

Terdapat kelenjar parathyroidea superior pada pertengahan margo posterior lobus lateralis kelenjar thyroidea tepatnya di antara true danfalse capsule. Setentang cartilage cricoidea dan sebelah dorsal dari N. Laryngeus recurrent. Kelenjar parathyroidea inferior letaknya

bervariasi, terdapat 3 kemungkinan letaknya :

Pada polus bawah (inferior) lobus lateralis di dalam false capsule di bawah A. Thyroidea

inferior.

Di luar false capsule dan di atas A. Thyroidea superior.

Di dalam true capsule pada jaringan kelenjar dan ventral terhadap N. Laryngeus recurrent.

2. Isthmus

Isthmus adalah bagian kelenjar yang terletak di garis tengah dan menghubungkan bagian bawah lobus dextra dan sinistra (isthmus mungkin

juga tidak ditemukan). Diameter transversa dan vertical 1,25 cm.

Pada permukaan anterior isthmus dijumpai (dari superficial ke profunda) :

Kulit dan fascia superficialis

V. Jugularis anterior

Lamina superficialis fascia cervicalis profunda

Otot-otot : M. Sternohyoideus danM. Sternothyroideus.

Permukaan posterior berhubungan dengan cincin trachea ke 3 dan 4. Pada margo superiornya dijumpai anastomose kedua A. Thyroidea

superior, lobus pyramidalis dan Levator glandulae. Di margo inferior didapati V. Thyroidea inferior dan A. Thyroidea ima.

3. Lobus Pyramidalis

Kadang-kadang dapat ditemui.

Jika ada biasanya terdapat di margo superior isthmus, memanjang ke os hyoidea, atau bisa juga berasal dari

lobus kiri atau kanan.

Sering didapati lembaran fibrosa atau musculous yang menghubungkan lobus pyramidalis dan os hyoidea, jika

penghubung ini otot dikenal dengan nama levator glandula thyroidea.


3/42

4. Capsule Kelenjar Thyroidea

Outer false capsule : Berasal dari lamina pretracheal fascia cervicalis profunda.

Inner true capsule : dibentuk oleh kondensasi jaringan fibroareolar kelenjar thyroidea.

Pada celah antara kedua capsule tersebut didapati kelenjar parathyroidea, pembuluh darah vena yang luas dan banyak.

5.

Vaskularisasi

a.

Sistem Arteri

Thyroidea superior, adalah cabang A. Carotis externa yang masuk ke jaringan superficial kelenjar,

mendarahi jaringan connective dan capsule.

Thyroidea inferioradalah cabang trunchus thyreocervicalis dan masuk ke lapisan dalam kelenjar,

mendarahi jaringan parenkim dan propia kelenjar.

Thyroidea ima, Arteri ini kadang-kadang dijumpai merupakan cabang arcus aorta atau A.

Brachiocephalica dan mendarahi istmus.

Thyroidea acessorius, adalah cabang-cabang A. Oesophageal dan Tracheal yang masuk ke facies

posteromedial.

b. Sistem Vena

V. Thyroidea superior : muncul dari polus superior dan berakhir pada vena jugularis interna (kadang-

kadang V. Facialis)

V. Thyroidea inferior : muncul dari margo bawah istmus dan berakhir pada V. Brachiocephalica sinistra.

V. Thyroidea media : muncul dari pertengahan lobus lateralis dan berakhir di V. Jugularis int.

6. Aliran Lymphatic

a. Ascending Lymphatic

Media, mengalir ke prelaryngeal lymph node yang terletak pada membrane cricothyroidea

Lateral, mengalir ke Jugulo-digastric grup dari deep cervical lymph node.

b.

Descending Lymphatic

Medial, mengalir ke pretracheal grup di trachea Lateral, mengalir ke Gl. Recurrent chain pada N.

Laryngeus recurrent.

KELENJAR PARATIROID

A.

Makroskopis

Biasanya terdapat dua kelenjar paratiroid pada tiap sisi (superior dan inferior) sehingga total didapatkan ada 4 kelenjar

paratiroid. Akan tetapi, jumlah kelenjar paratiroid dapat bervariasi , yaitu dijumpai lebih atau kurang dari empat buah.

Kelenjar paratiroid berwarna kuning-coklat, dengan bentuk yang bermacam-macam dan berukuran kurang lebih 3 x 3 x 2

mm, beratnya 100 mg.

Berat dan ukuran glandula paratiroid pun bervariasi, orang yang kegemukan mempunyai banyak lemak ekstrasel didalam

kapsula paratiroidea. Oleh karena itu, diperlukan ahli bedah yang berpengalaman untuk dapat mengidentifiksai kelenjarparatiroid yang normal pada pembedahan tiroid dan paratiroid.

Kelenjar Paratiroid mengeluarkan hormon paratiroid. Hormon paratiroid adalah suatu hormon peptida yang disekresikan

oleh kelenjar paratiroid, yaitu empat kelenjar kecil yang terletak di permukaan belakang kelenjar tiroid, satu di setiap sudut.


4/42

a.

Bagian

Glandula paratiroid superior terletak biasa pada posterior terhadap lobus lateralis tiroidea dalam 1-2 cm sefalad terhadap

perpotongan arteri tiroidea inferior dan nervus laringeus rekurens. Tersering paratiroid menempati posisi yang sama ditiap

sisi. Tetapi bila membesar, sering ia bermigrasi melalui fascia pretrachelis ke dalam ruang prevertebralis atau turun diatas

pedikel vaskular dibawah fasia yang menanam tiroidea atau bisa terletak dalam celah superfisialis dari tiroidea. Sangat

jarang glandula paratiroidea superior berada tepat di intratiroidea.

Posisi glandula paratiroid inferior lebih bervariasi. Posisinya sering anterior terhadap nervus laringeus rekurens dekat kutub

bawah tiroid. Tetapi sekitar 20 persen turun lebih caudal dan terletak dalam lobus atas timus. Lebih lanjut, sekitar 2,5

persen glandula paratiroid inferior terletak persis di intratiroidea, biasanya dalam sepertiga bawah kelenjar. Glandula

paratiroid inferior bisa terletak pada titik manapun antara os hyoideum dan mediastinum anterior dibawah arcus aorta.

b.

Vaskularisasi

Penyediaan darah arteri ke glandula paratiroidea inferior dan superior biasanya oleh cabang arteri akhir tersendiri dari

arteri tiroidea inferior pada tiap sisi, walaupun glandula paratiroid inferior dalam mediastinum biasanya dilayani oleh

cabang dari arteri mamaria interna. Drainase vena melalui vena tiroidea berdekatan ke dalam vena innominata atau vena

jugularis interna. Telah dibuktikan bahwa 1/3 dari glandula paratiroid pada manusia memiliki dua atau lebih arteri

paratiroid. Pembuluh limfe paratiroid beragam dan memiliki hubungan dengan pembuluh limfe di tiroid dan thymus.

c.

Persarafan

Persarafannya bersifat simpatis langsung dari ganglia sevikalis superior atau ganglia servikalis media atau melalui pleksus

pada fossa di lobus superior. Persarafannya bersifat vasomotor tetapi tidak sekremotor.

MIKROSKOPIK THYROI

Secara histologi, parenkim kelenjar ini terdiri atas:

1. Folikel-folikel dengan epithetlium simplex kuboideum yang

mengelilingi suatu massa koloid. Sel epitel tersebut akan

berkembang menjadi bentuk kolumner katika folikel lebih aktif

(seperti perkembangan otot yang terus dilatih).

2. Cellula perifolliculares (sel C) yang terletak di antara beberapa

folikel yang berjauhan.

a.

Sumber 1

Struktur histologi kelenjar tiroid terdiri dari lobus-lobus, masing-

masing lobus mempunyai ketebalan lebih kurang 2 cm, lebar 2,5 cm dan panjangnya 4 cm. Tiap-tiap lobus tersusun oleh 30 40

sel folikel (thyrocyte) dan parafolikuler. Di dalam folikel ini terdapat rongga yang berisi koloid dimana hormon-hormon disintesa.

Folikel adalah unit fungsional kelenjar tiroid. Dinding folikel terdiri dari sebuah lapisan sel-sel folikular epitel tunggal, yang

membungkus suatu rongga sentral. Epitel folikuler akan berbentuk kolumnar jika distimulasi TSH dan berbentuk kuboid jika

kelenjar tidak aktif.

Sel folikel mensintesis tiroglobulin (Tg) yang disekresikan ke dalam lumen folikel, Tg merupakan protein yang

berukuran 660 kDa, yang disintesis di dalam ribosom, mengalami glikosilasi di dalam retikulum endoplasmik dan ditranslokasi

pada apparatus golgi. Tg mengandung sekitar 70 asam amino tirosin yang merupakan komponen utama dalam dalam

pembentukan tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) ketika bersenyawa dengan yodium.

b.

Sumber 2

Kelenjar ini tersusun dari bentukan-bentukan bulat dengan ukuran yang bervariasi yang disebut thyroid follicle. Setiap

thyroid follicle terdiri dari sel-sel selapis kubis pada tepinya yang disebut SEL FOLIKELdan mengelilingi koloid di dalamnya. Folikel

ini dikelilingi jaringan ikat tipis yang kaya dengan pembuluh darah.Sel folikel yang mengelilingi thyroid folikel ini dapat berubah

sesuai dengan aktivitas kelenjar thyroid tersebut.Ada kelenjar thyroid yang hipoaktif, sel foikel menjadi kubis rendah, bahkan

dapat menjadi pipih. Tetapi bila aktivitas kelenjar ini tinggi, sel folikel dapat berubah menjadi silindris, dengan warna koloid yang

dapat berbeda pada setiap thyroid folikel dan sering kali terdapat Vacuola Resorbsi pada koloid tersebut.


5/42

Diantara thyroid folikel terdapat sel parafolikuleryang bisa berupa kelompok-kelompok sel ataupun hanya satu sel

yang menempel pada basal membran dari thyroid folikel. Sel ini mempunyai ukuran lebih besar dan warna lebih pucat dari sel

folikel.Fungsi sel parafolikuler ini menghasilkan Hormon Thyricacitonin yang dapat menurunkan kadar kalsium darah.

B.

Mikroskopis HIPERTHYROID

Kelenjar ini terdiri dari 4 bentukan kecil yang berwarna kuning kecoklatan, berbentuk ovoid dan melekat pada baian

posterior darikelenjar thyroid.

Sepasang dari kelenjar ini menempati kutub atas dari kelenjar thyroid dan terbungkus oleh fascia yang sama dengan

fascia kelenjar thyroid.

Sedang sepasang kelenjar lainnya biasanya menempati kutub bawah kelenjar thyroid, tetapi letaknya bisa di dalam

atau di luar fascia kelenjar thyroid.

Masing-masing kelenjar paratiroid terbungkus oleh kapsul jaringan ikat kendor yang kaya dengan pembuluh darah,

dan kapsul ini memebentuk septa yang masuk ke dalam kelenjar.

Kelenjar ini tersusun dari 2 macam sel :

1. Chieff cell (principal cell)

Sel ini sudah ada sejak lahir dan akan terus bertahan, dan merupakan sel yang terbanyak dalam kelenjar ini. Ukuran sel ini

kecil dengan inti di tengah, dan sitoplasma bersifat sedikit asidofilik, sehingga dengan pewarnaan H.E tampak berwarna

merah muda. Tetapi kadang-kadang ada beberapa sel yang sitoplasmanya lebih pucat karena mengandung banyak glikogen,

tetapi sebaian lain mempunyai sitoplasma lebih gelap karena glikogennya hanya sedikit. Sel ini mengandung granula yang

diduga menghasilkan parathyroid hormon (parath hormone).

2. Oxyphiel cell

Sel ini timbulny mulai umur sekitar 7 tahun atau pada saat pubertas. Terdiri dari sel yang ukurannya lebih besar dari chief

sel, tersebar diantara chief cell tersebut dan sitoplasmanya merah muda pucat. Fungsi sel ini belum diketahui.

Pada anak-anak, kelenjar ini penuh dengan sel, tetapi pada keadaan dewasa akan timbul jaringan lemak di dalam jaringan

ikat dan tersebar di antara sel-sel tersebut.

LI.2 MM BIOKIMIA DAN FISIOLOGI KELENJAR TIROID

BIOKIMIA DAN FAAL

menjelaskan pembentukan dan regulasi hormon tiroid

Nasib Yodium yang Ditelan

Yodium dapat diperoleh dari makanan laut atau garam beyodium (garam yang ditambah yodium). Yodiummerupakan mikromeneralkarena diperlukan tubuh dalam jumlah sedikit, yaitu 50 mg/tahun atau 1 mg/minggu.

Yodium yang masuk ke oral akan diabsorbsi dari sistem digesti tubuh ke dalam darah. Biasanya, sebagian besar

iodida tersebut dengan cepat dikeluarkan oleh ginjal, tetapi hanya setelah kira-kira satu perlimanya dipindahkan

dari sirkulasi darah oleh sel-sel kelenjar tiroid secara selektif dan digunakan untuk sitesis hormon.

Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid

1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh

pompa Na+/K+ ATPase.

2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami

oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan satu-

satunya jaringan yang dapat mengoksidasi Ihingga mencapai status valensi yang lebih

tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase.

3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi

akan bereaksi dengan residu tirosil dalam

tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula

melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim

peroksidase).


6/42

4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin,

tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini

diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.

5. Hidrolisisyang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa

inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel.

6. Tiroksindan triiodotirosinkeluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH.

7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan

lagi dari I. Enzim deiodinasesangat berperan dalam proses ini.

8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasmadan kompleks golgi.

Pengangkutan Tiroksin dan Triiodotirosin ke Jaringan

Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofiliksecara cepat berikatan dengan beberapa

protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas).

Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki

akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.

Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:

1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam

darah.

2. Albuminyang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari

T3.

3.

TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin)yang mengikat sisa 35% T4.

Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat

kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau

diaktifkan, melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari

sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk

hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

fungsi hormon tiroid dan pengaturan sekresinya

Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid

1. Meningkatkan transkripsi genketika hormon tiroid (kebanyakan T3) berikatan dengan reseptornya di inti

sel.

2. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria sehingga pembentukkan ATP (adenosin trifosfat)

meningkat.


7/42

3. Meningkatkan transfor aktif ionmelalui membran sel.

4. Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak, terutama pada masa janin.

Efek hormon tiroid

Efek Fisiologik Hormon Tiroid

Efek transkripsional dari T3 secara karakteristik memperlihatkan suatu lag time berjam-jam atau berhari-hari untuk

mencapai efek yang penuh. Aksi genomik ini menimbulkan sejumlah efek, termasuk efek pada pertumbuhan

jaringan, pematangan otak, dan peningkatan produksi panas dan konsumsi oksigen yang sebagian disebabkan oleh

peningkatan aktivitas dari Na+-K+ ATPase, produksi dari reseptor beta-adrenergik yang meningkat. Sejumlah aksidari T3 tidak genomik, seperti penurunan dari deiodinase-5' tipe 2 hipofisis dan peningkatan dari transpor glukosa

dan asam amino. Sejumlah efek spesifik dari hormon tiroid diringkaskan berikut ini.

Efek pada Perkembangan Janin

Sistem TSH tiroid dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia sekitar 11 minggu. Sebelum saat ini,

tiroid janin tidak mengkonsentrasikan 12 I. Karena kandungan plasenta yang tinggi dari deiodinase-5 tipe 3,

sebagian besar T3 dan T4 maternal diinaktivasi dalam plasenta, dan sangat sedikit sekali hormon bebas mencapai

sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri. Walaupun

sejumlah pertumbuhan janin terjadi tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin,

perkembangan otak dan pematangan skeletal jelas terganggu, menimbulkan kretinisme (retardasi mental dan

dwarfisme/cebol).

Efek pada Konsumsi Oksigen, Produksi panas, dan Pembentukan Radikal BebasT3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+-K+ ATPase dalam semua

jaringan kecuali otak, lien, dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan kecepatan metabolisme basal

(keseluruhan konsumsi O2 hewan saat istirahat) dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme.

Hormon tiroid juga menurunkan kadar dismutase superoksida, menimbulkan peningkatan pembentukan radikal

bebas anion superoksida. Hal ini dapat berperan pada timbulnya efek mengganggu dari

hipertiroidisme kronik.

Efek Kardiovaskular

T3 merangsang transkripsi dari rantai berat miosin dan menghambat rantai berat miosin, memperbaiki

kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi dari Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik,

meningkatkankontraksi diastolik jantung; mengubah isoform dari gen Na+ -K+ ATPase gen; dan

meningkatkan

reseptor adrenergik-beta dan konsentrasi protein G. Dengandemikian, hormon tiroid mempunyai efek inotropik

dan kronotropik yang nyataterhadap jantung. Hal ini merupakan penyebab dari keluaran jantung danpeningkatan

nadi yang nyata pada hipertiroidisme dan kebalikannya padahipotiroidisme.

Efek Simpatik

Seperti dicatat di atas, hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta dalam otot jantung, otot

skeletal, jaringan adiposa, dan limfosit. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial. Di samping

itu; mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan

terhadap katekolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat

adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardia dan aritmia.

Efek Pulmonar

Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne normal pada pusat pernapasan. Padahipotiroidisme berat, terjadi hipoventilasi, kadangkadang memerlukan ventilasi bantuan.

Efek Hematopoetik

Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin

dan peningkatan eritropoiesis. Namun, volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi dan

peningkatan penggantian eritrosit. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3-difosfogliserat eritrosit,

memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan. Keadaan

yang sebaliknya terjadi pada hipotiroidisme.


8/42

Efek Gastrointestinal

Hormon tiroid merangsang motilitas usus, yang dapat menimbuklan peningkatan motilitas dan diare pada

hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada hipotiroidisme. Hal ini juga menyumbang

pada timbulnya penurunan berat badan yang sedang pada hipotiroidisme dan pertambahan berat pada

hipotiroidisme.

Efek Skeletal

Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorpsi tulang, dan hingga tingkat

yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang

bermakna, dan pada kasus berat, hiperkalsemia sedang, hiperkalsiuria, dan peningkatan ekskresi hidroksiprolin

urin dan hubungan-silang pyridinium.

Efek Neuromuskular

Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural, pada hipertiroidisme

terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Hal ini dapat berkaitan

dengan kreatinuria sontan. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik

diamati adanya hiperefleksia atau hipertiroidisme-atau sebaliknya pada hipotiroidisme. Hormon tiroid penting

untuk perkembangan dan fungsi normal dari susunan saraf pusat, dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta

kelambanan pada hipotiroidisme dapat mencolok.

Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat

Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula absorpsi glukosa usus.Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus primer. Sintesis dan degradasi

kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu

peningkatan dari reseptor low-density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas

tiroid yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol. Sebaliknya, kadar kolesterol

meningkat pada hipotiroidisme.

Efek Endokrin

Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologik.

Contohnya, waktu-paruh dari kortisol adalah sekitar 100 menit pada orang normal, sekitar 50 menit pada pasien

hipertiroid, sekitar 150 menit pada pasien hipotiroid. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien

hipertiroid; dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal.

Namun, pada seorang pasien dengan insufisiensi adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon tiroid dari

hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit adrenal. Ovulasi dapat

terganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, menimbulkan infertilitas, yang dapat dikoreksi dengan

pemulihan keadaan eutiroid. Kadar prolaktin serum meningkat sekitar 40% pada pasien dengan hipotiroidisme,

kemungkinan suatu manifestasi dari peningkatan pelepasan TRH; hal ini akan kembali normal dengan terapi T4.

Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid

Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone), yang

disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH

kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi

hifofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH.TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang

mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid:

1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya adalah

terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut.

2. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di dalam

sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida

ekstrasel sebanyak delapan kali normal.

3.

Meningkatkan iodinasi tirosinuntuk membentuk hormon tiroid.

4.

Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.


9/42

5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel kuboid menjadi sel kolumner

dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.

Efek Umpan Balik Hormon Tiroid dalam Menurunkan Sekresi TSH oleh Hipofisis Anterior

Meningkatnya hormon tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Hal ini

terutama dikarenakan efek langsung hormon tiroid terhadap hipofisis anterior.

Aksi Hormon Thyroid

Thyroid hormone lepas dari protein binding

T4dideiodinasi oleh sehingga membentuk T3

Masuk ke dalam sel organ target

T3memiliki afinitas tinggi terhadap reseptor hormon thyroid intraselular

Reseptor-reseptor hormon thyroid melekat pada rantai genetic DNA atau berdekatan dengan DNA

Rantai genetik DNA berikatan dengan hormon thyroid

Reseptor menjadi aktif dan mengawali proses transkripsi

Dibentuk sejumlah besar tipe RNA messenger yang berbeda

Translasi RNA pada ribosom sitoplasma

Terbentuk ratusan tipe protein yang baru

(Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Kedokteran: Dari Sel Ke Sistem, E/2. Jakarta: EGC. ) (Murray, Robert K et al.

2003. Biokimia Harper, E/25. Jakarta: EGC.)

HORMON TIROID

Ada 3 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :


10/42

1.

TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone)

Hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus. TRH menstimulasi keluarnya

prolaktin, kadang-kadang juga Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone(LH).

2.

TSH ( Thyroid Stimulating Hormone)

TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-Reseptor-TSH-R) dan terjadilah efek

hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan iodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon

meningkat.

3. Umpan balik sekresi hormone

Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. T3 selain berefek pada hipofisis juga pada tingkat

hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.

Tubuh memiliki mekanisme yang rumit untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid. Hipotalamus menghasilkan Thyrotropin-

Releasing Hormone, yang menyebabkan kelenjar hipofisa mengeluarkan TSH. TSH merangsang kelenjar tiroid untuk

menghasilkan hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu, maka kelenjar hipofisa menghasilkan TSH dalam jumlah

yang lebih sedikit, jika kadar hormon tiroid dalam darah berkurang, maka kelenjar hipofisa mengeluarkan lebih banyak TSH.


11/42

B.

Sintesis hormon tiroid

Untuk menghasilkan hormon tiroid, kelenjar tiroid

memerlukan yodium, yaitu suatu elemen esensial yang

terdapat di dalam makanan dan air. Tanpa adanya

yodium proses sintesis hormon tiroid tidak akan terjadi.

Kelenjar tiroid menangkap yodium dan mengolahnya

menjadi hormon tiroid. Setelah hormon tiroid digunakan,

beberapa yodium di dalam hormon kembali kedalam

kelenjar tiroid dan didaur-ulang untuk kembali

menghasilkan hormon tiroid.

TSH/Thyrotropin merupakan hormon yang memegang

peranan dalam menstimulasi terjadinya sintesis hormon

di dalam kelenjar tiroid. TSH merupakan satu dari

empat hormon yang dihasilkan oleh kelenjar pituari

anterior, dengan berat molekul sekitar 26,000 28,000

dalton. Produksi TSH terjadi oleh adanya stimulasi dari

Thyrotropin Releasing Hormone (TRH), yang dihasilkan

oleh hipotalamus yang kemudian akan menstimulasi

kelenjar pituari sehingga menghasilkan TSH. Pada

keadaan normal kadar TSH yang terdapat di dalam tubuh

berkisar antara 0.5-5 mU/ml (mikroUnit/mililiter).

TSH berperan penting dalam sintesis hingga mengatur

kadar hormon tiroid, menstimulasi terjadinya uptake

yodida melalui suatu transporter hingga terjadinya

pelepasan T3 dan T4 kedalam sirkulasi. Ketika jumlah T3 dan T4 dalam sirkulasi sedikit maka hipotalamus akan

menghasilkan jumlah TRH yang besar dan meningkatkan pembentukan TSH. Sebaliknya ketika jumlah T3 dan T4 di sirkulasi

meningkat maka melalui mekanisme negative feedback yang dilakukan oleh T3 dan T4 pada hipotalamus, menyebabkan

produksi TSH menurun untuk menjaga keseimbangan produksi hormon tiroid pada kelenjar tiroid.

Mekanisme sintesis hormon tiroid pada dasarnya melalui 7 tahapan utama, yaitu :

a. Pengambilan yodida (Trapping)

Pada proses ini, Yodida ( I-) bersama natrium (Na

+) yang beredar di dalam darah akan ditangkap oleh transporteryang

terletak pada membran basolateral sel folikel, dan dibawa masuk kedalam sitoplasma sel folikel tiroid (I- uptake).

Transporter merupakan suatu protein plasma yang dikenal dengan istilah sodium iodide symporter (NIS). NISmerupakan glikoprotein dengan berat 85 kDa yang terletak pada membran basal dan memiliki 13 segmen

transmembran. Masuknya I- dan Na

+ akan mengaktifkan pompa Na

+/K

+ ATPase yang berfungsi untuk menjaga

keseimbangan gradien didalam sel, dimana 3Na+ akan dilepaskan ekstraseluler dan 2K

+ akan dimasukkan ke

intraseluler. Tahap trapping terjadi karena adanya rangsangan dari TSH.

b.

Oksidasi

Setelah yodida masuk kedalam sel folikel, maka untuk dapat digunakan sebagai bahan sintesis hormon, yodida

tersebut harus dikonversikan menjadi bentuk aktif yaitu yodium (I0) sehingga dapat berikatan dengan tirosin, dimana

proses ini terjadi di dalam koloid. Proses perpindahan yodida dari sitoplasma sel folikel kedalam koloid ( I- efflux)

diperantarai oleh beberapa protein yaitu apical iodide transporter (AIT), enzim pendrin, dan saluran kalsium yang

terletak pada membran apeks sel folikel. Yodida yang berada di dalam koloid kemudian dioksidasi menjadi bentuk

yodium oleh enzim thyroid peroksidase(TPO) dan H2O2. Yodium yang telah terbentuk kemudian akan berikatan dengan

tirosin yang berada di dalam Tg, proses ini dikenal dengan istilah iodonisasi atau organification (gambar 2.5). Ikatan

antara yodium dan tirosin pertama kali akan membentuk monoiodotirosin (MIT) dan kemudian membentuk

diiodotirosin (DIT) yang akan tersimpan di dalam Tg.c.

Penggandengan (Coupling)

Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT) yang terbentuk dari proses iodinasi akan

saling bergandengan (coupling), dimana proses ini dikatalisir oleh enzim TPO. Dua rantai molekul diiodotirosin akan

saling bergandengan sehingga terbentuk rantai molekul tiroksin (T4), dan selanjutnya satu rantai molekul

monoiodotirosin dan satu molekul diiodotirosin akan membentuk rantai molekul triiodotirosin (T3). Sekitar tiga

perempat atau 70% jumlah molekul didalam tiroglobulin tidak mengalami coupling, dan hanya berbentuk rantai MIT

dan DIT.

d.

Penyimpanan (Storage)


12/42

Hormon tiroid merupakan hormon yang sangat unik karena disimpan secara ekstrasel. Hormon yang telah terbentuk

melalui proses couplingtersimpan ekstraseluler di dalam Tg. Masingmasing Tg mengandung lebih dari 30 molekul T4

dan hanya beberapa molekul T3, dengan jumlah tersebut, pada oraang normal dapat memenuhi kebutuhan 2 3

bulan.

e.

Proteolisis

Adanya pengaruh dari TSH menyebabkan molekul Tiroglobulin yang mengandung tiroksin (T4), triidotirosin (T3), DIT,

dan MIT, akan mengalami endositosis kedalam sitoplasma sel folikel (micropinocytosis). TSH yang diproduksi oleh

hipofisis anterior akan menstimulasi pembentukan vesikel (colloid droplet) pada membran apeks sel folikel. Ketika

vesikel telah berada di sitoplasma, terjadi fusi antara vesikel tersebut dengan lisosom, yang akhirnya terjadi proteolisis

atau degradasi dari fusi tersebut oleh enzim-enzim endopeptidase seperti katepsin B, D, H, dan L. Setelah proses

degradasi oleh enzim endositosis berlangsung, terjadi proses proteolisis tiroglobulin yang lebih lanjut oleh enzim-

enzim eksopeptidase (dipeptidyl-peptidases I and II, lysosomal dipeptidase I, and N-acetyl-l-phenolalanyl-L-tyrosine

hydrolase) sehingga akibatnya T4, T3, MIT dan DIT bebas di dalam sitoplasma sel folikel.

f. Deiodinasi

Molekul MIT dan DIT yang berada pada sitoplasma sel folikel tidak dikeluarkan kedalam sirkulasi, molekul-molekul

tersebut mengalami deiodinasi oleh enzim yodotirosin deiodinase. Dipecah menjadi yodida yang kemudian disimpan

didalam intrathyroidal pool, yang nantinya akan digunakan kembali sebagai bahan utama sintesis hormon tiroid.

g.

Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)

Setelah proses proteolisis selesai dan keempat molekul (T4, T3, MIT, dan DIT) bebas, hanya T4 dan T3 saja yang

dikeluarkan dari membran basal sel folikel dan masuk ke dalam sirkulasi darah. Proses keluarnya T4 dan T3 dari

membran basal sel folikel belum diketahui dengan jelas, hal ini kemungkinan diperantarai suatu protein transporter

yang spesifik, namun hingga saat ini belum ada satu penelitian yang dapat mengidentifikasikan protein transporter

tersebut.

C.

Pengangkutan Hormon Tiroid

Setelah T4 dan T3 keluar melewati membran basal dan masuk ke dalam sirkulasi darah, hormon-hormon tiroid ini kemudian

akan berikatan dengan protein-protein pengikat yang telah berada di sirkulasi darah yaitu Thyroxin Binding Globulin (TBG),

Thyroid Binding PreAlbumin (TBPA) atau yang lebih dikenal dengan Transhyretin (TTR) dan albumin. Lebih dari 90% hormon

tiroid ini berikatan dengan protein pembawa, dan sekitar 70% hormon tiroid ini berikatan dengan TBG dan sisanya terikat

pada TBPA dan albumin, hanya sekitar 0,35% dari T4 (free-T4/FT4) total dan 0,25% dari T3 (free-T3/FT3) total yang berada

dalam keadaan bebas. Hormon tiroid yang bebas ini dapat berdifusi keluar dari sirkulasi darah masuk ke dalam jaringan

sehingga memiliki efek biologis sebagai hormon di jaringan. Dalam keadaan normal, kadar FT4 dan FT3 total

menggambarkan keadaan hormon bebas. Dalam keadaan normal kadar hormon T4 berkisar antara 1-3 ng/dl dan kadar

hormon T3 berkisar antara 0.25-0.5 ng/dl (nanogram/desiliter).

Ikatan antara protein pengikat dengan T4 lebih kuat dibandingkan dengan protein pengikat dan T3. Hal inilah yang menjadi

dasar lamanya waktu paruh kedua hormon tiroid tersebut. Waktu paruh untuk T4 sekitar 6 hari dan waktu paruh untuk T3

sekitar 24 jam.

Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid :1.

TBG (Thyroxine-Binding Globulin)yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah.

2. Albuminyang secara nonselektif mengikat banyak hormone l ipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.

3.

TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin)yang mengikat sisa 35% T4.

D.

Metabolisme Hormon Tiroid

Produk utama dari kelenjar tiroid adalah T4, namun molekul ini merupakan bentuk prehormon yang harus dikonversi

menjadi bentuk aktif T3 dan bentuk yang tidak aktif rT3 melalui proses deiodinasi yang dikatalisir oleh asam amino

selenosistein yang mengandung selenium sehingga dapat berfungsi dalam aktivitas biologi.Terdapat tiga macam proses

deiodinasi yang masing-masing proses tersebut memilki perbedaan tempat dan fungsi.

a.

Deiodinasi I (DI)

Proses deiodinasi ini terjadi pada hati, ginjal, sistem saraf pusat, kelenjar pituari anterior, dan kelenjar tiroid, T3 yang

dihasilkan dari proses konversi T4 akan beredar di plasma. Selain mengkonversi T4 menjadi T3, proses DI ini juga akan

berfungsi untuk mendegradasi rT3 menjadi rT2.

b.

Deiodinasi II (DII)Proses ini terjadi pada sistem saraf pusat, kelenjar pituari, plasenta, tiroid, jantung, lemak coklat, dan otot skeletal. T3

yang dihasilkan dari proses konversi akan digunakan di otak, menyediakan kebutuhan neuron terhadap T3. Pada otak,

hormon ini terletak di astroglia.

c.

Deiodinasi III (DIII)

Proses deidonisasi ini terjadi pada sistem saraf pusat, plasenta dan kulit. T4 akan dikonversi menjadi rT3 yang

merupakan bentuk tidak aktif dari T3. rT3 yang terbentuk melalui proses ini bertujuan/bertanggungjawab untuk

menjaga rasio perbandingan kadar T3 dan T4 terutama pada sistem saraf pusat dan mengurangi masuknya hormon

yang berlebihan dari ibu ke janin.

E.

Fungsi Fisiologis Hormon tiroid


13/42

Fungsi fisiologi dasar dari hormon tiroid adalah mengaktifkan transkripsi gen (gambar 2.11). Proses ini diawali dengan

masuknya T4 kedalam sel, selanjutnya di sitoplasma oleh enzim 5-deiodinasi T4 dikonversi menjadi T3. T3 tersebut akan

bergerak menuju nukleus dan melekat pada reseptor hormon tiroid. Proses ikatan T3 dan reseptor ini nantinya

menimbulkan suatu kompleks ikatan sehingga mengaktivasi terjadinya transkripsi gen yang akan menghasilkan protein khas

sel tersebut.

a.

Aktivitas metabolisme seluler

1. Peningkatan jumlah dan aktivitas mitokondria

Hormon tiroid berperan dalam proliferasi dan diferensiasi mitokondria, sehingga menyebabkan terjadinya

peningkatan jumlah dan ukuran/luas permukaan membran mitokondria. Selain itu juga menyebabkan terjadi

peningkatan aktivitas mitokondria sehingga menghasilkan peningkatan pembentukan adenosine triphosphate

(ATP) yang digunakan sebagai energy seluler.Hal ini dibuktikan oleh penelitian yang dilakukan Schneider dan Hood

pada tahun 2000, dimana pemberian hormon T3 secara invitro pada otot jantung tikus menginduksi terjadinya

biogenesis mitokondria sehingga menyebabkan peningkatan jumlah mitokondria pada sel-sel otot jantung

tersebut.

2.

Peningkatan transport aktif ion melewati membran sel

Hormon tiroid dapat menyebabkan terjadinya peningkatan transport aktif ion masuk ke dalam sel. Proses ini

diperantarai oleh adanya reseptor hormon tiroid yang terdapat pada nukleus sel. Beberapa teori lain juga

menjelaskan proses terjadinya peningkatan transport ini seperti efek hormon tiroid yang menyebabkan terjadinya

kebocoran pada membran sel sehingga memudahkan masuknya sodium melalui pompa Na+/K

+ ATPase. Hingga

saat ini belum ada teori yang menjelaskan dengan pasti mekanisme yang terjadi sehingga masih dianggap belum

jelas. Penelitian yang dilakukan oleh Ornellas DS, dkk pada tahun 2003 memberikan hasil terjadinya peningkatan

transport ion. Penelitian ini dilakukan dengan membandingkan kadar chlorida pada sel tubulus proksimal ginjal

kelompok tikus hipotiroid dan kelompok tikus hipertiroid, proses transport terjadi diduga karena adanya regulasi

dari cairan ekstraseluler.

b.

Pertumbuhan

Fungsi utama hormon tiroid adalah menstimulasi perkembangan otak selama kehidupan janin, dan ketika tahun

pertama kehidupan. Kekurangan hormon tiroid pada saat ini akan menyebabkan terjadinya retardasi mental dan

perkembangan otak yang lebih kecil dibandingkan dengan bayi yang normal.

Fungsi penting lain hormon tiroid adalah membantu proses maturasi dan pertumbuhan skleton. Pada anak-anak dengan

hipotiroid, pertumbuhan tulang menjadi lambat, selain itu juga penutupan epifisial menjadi tertunda dan sebaliknya

pada anak-anak dengan hipertiroid pertumbuhan terjadi secara berlebihan yang tidak sesuai dengan usia saat itu.

c.

Mekanisme tubuh secara umum

1.

Stimulasi metabolisme karbohidratHormon tiroid menstimulasi metabolisme karbohidrat dalam semua aspek seperti meningkatkan pengambilan

glukosa oleh sel, peningkatan glikolisis dan glukoneogenesis untuk membentuk glukosa bebas, meningkatkan

absorpsi pada traktus gastrointestinal, dan juga meningkatkan sekresi insulin.

2.

Stimulasi metabolisme lemak

Hormon tiroid menyebabkan peningkatan oksidasi asam lemak bebas oleh sel, penurunan penimbunan lemak

pada tubuh. Pada plasma hormon ini menurunkan konsentrasi kolesterol, posfolipid dan trigliserida. Salah

satu mekanisme yang terjadi dari penurunan kolesterol plasma adalah terjadinya peningkatan sekresi oleh empedu

dan pengeluaran melalui feses. Pada hati, hormon tiroid merangsang peningkatan jumlah reseptor low density

lipoproteins(LDL) sehingga lebih banyak LDL plasma yang dibuang melalui sel hati.

3.

Sistem kardiovaskular

Hormon tiroid meningkatkan aliran darah dan cardiac outputmelalui peningkatan metabolisme di jaringan, jumlah

pemakaian oksigen meningkat dan produk akhir yang dilepaskan juga semakin meningkat. Hal ini menyebabkan

terjadinya vasodilatasi pada beberapa jaringan yang akhirnya meningkatkan aliran darah. Hormon tiroid

menstimulasi terjadinya transkripsi myosin He-, sehingga terjadi peningkatan kontraksi otot miokard, mengubahkonsentrasi protein G, reseptor adrenergik, sehingga hormon tiroid memiliki efek yonotropik positif, dimana secara

klinis terlihat sebagai naiknya curah jantung dan takikardia.

4.

Sistem saraf pusat

Secara umum, hormon tiroid dapat meningkatkan perkembangan otak seperti peningkatan kemampuan

kecepatan berpikir. Individu dengan hipertiroid memiliki kecenderungan terjadi gangguan psikoneurotik,

kecemasan, rasa kantuk, tremor dan reflex yang meningkat akibat rangsangan hormon yang berlebih pada synap

neuron, dan paranoid.


14/42

5.

Otot

Fungsi hormon tiroid pada otot terutama adalah menjaga keseimbangan dan kontraktilitas otot. Peningkatan

hormon tiroid dalam jumlah yang kecil/sedikit dapat menyebabkan terjadinya kontraksi otot, namun peningkatan

hormon tiroid yang terlalu banyak/berlebihan menyebabkan terjadinya kelemahan otot akibat peningkatan dari

katabolisme protein. Sebaliknya kekurangan hormon tiroid menyebabkan otot terlalu lambat untuk relaksasi

setelah kontraksi.

Pada synap neuron di daerah medulla spinalis, hormon tiroid berfungsi untuk

menjaga/mengontrol keseimbangan kontraksi otot. Pada individu dengan hipertiroid akan terjadi peningkatan

reaktifitas synap-synap neuron ini sehingga menimbulkan getaran yang berlebihan atau yang disebut dengan

tremor.

6.

Fungsi seksual

Penurunan hormon tiroid pada pria menyebabkan kehilangan libido sedangkan pada wanita penurunan hormon ini

menyebabkan menoragi dan polimenorea. Efek ini tidak secara langsung disebabkan karena hormon tiroid tapi

dihasilkan oleh efek eksitatori dan inhibisi pada kelenjar pituari anterior.

HORMON PARATIROID

Paratiroid hormone (PTH) merupakan hormone yang berperan dalam metabolisme kalsium (Ca2+). PTH bekerja melalui

reseptor membran. Reseptor ini hanya terdapat pada tulang dan ginjal. Interaksi hormone reseptor mengaktifkan adenilil

siklase membentuk cAMP sebagai messenger.

Perannya antara lain :

Menurunkan ekskresi kalsium ginjal sehingga konsentrasi kalsium dalam cairan ekstrasel meningkat

Meningkatkan ekskresi fosfat melalui ginjal sehingga konsentrasinya dalam cairan ekstrasel menurun

Meningkatkan laju disolusi tulang yang menggerakkan Ca2+ masuk ke dalam cairan ekstrasel

Meningkatkan efisiensi absorbsi Ca2+ dari usus Mencegah hipokalsemia dengan mengorbankan substansi tulang (bila supan Ca2+ dari makanan kurang dan

berlangsung lama

a.

Sintesis, Sekresi, dan Metabolisme

PTH disintesis dengan 84 asam amino. PTH1-34 memiliki aktivitas biologic penuh,PTH25-34 bertanggungbjawab atas

pengikatan reseptor

Prekursor langsung PTH adalah proPTH dengan ujung terminal amino yangbersifat sangat alkalis terdiri dari 115 asam

amino. Prekursor proPTH adalahpreproPTH yang memiliki 25 asam amino pada ujung terminal amino dan bersifat

hidrofobik sebagai sinyal atau pemandu.

PreproPTH dipindahkan ke dalam reticulum endoplasma. Selama proses pemindahan ini 25 asam amino pemandu

dikeluarkan hingga tersisa proPTH.ProPTH kemudian diangkut ke dalam apparatus golgi dan di dalam apparatus golgi

enzim akan mengeluarkan extension pro sehingga tersisa PTH yang matur.

PTH dilepaskan dari aparatus golgi di dalam vesikel sekretorik dan akan mengalami 3 peristiwa yaitu : pengangkutan

ke dalam depot penyimpanan,penguraian dan sekresi langsung.b.

Pengaturan sintesis PTH

Biosintesis dan sekresi PTH sangat dipengaruhi oleh Ca2+

Bila kadar Ca2+ dalam plasma turun maka PTH mRNA turun mengakibatkansintesis PTH akan meningkat

Konsentrasi Ca2+ turun akan menurunkan kecepatan penguraian pro PTHmenjadi PTH, begitu pula sebaliknya

1,25(OH)2-D3 (Kalsitriol) juga memegang peranan penting

Kompleks reseptor-kalsitriol mengikat 1 atau lebih VDRE (vitamin D responseelement) yang ada pada region gen

PTH dan menghambat transkripsi gentersebut. Hal ini mengakibatkan penurunan produksi PTH mRNA.

Sintesis PTH dapat meningkat bila ukuran dan jumlah sel yang memproduksiPTH meningkat. Keadaan ini dapat

terjadi pada hipokalsemia lama ataudefisiensi kalsitriol.

c.

Pengaturan metabolism

Penguraian menjadi PTH terjadi sekitar 20 menit setelah proPTH terbentuk

PTH yang dihasilkan dapat disekresikan segera atau disimpan dalam vesikel penyimpanan untuk sekresi

berikutnya

Sebagian besar PTH yang baru disintesis akan diuraikan. Enzim proteolitik Katepsin B dan D dijumpai dalam

jaringan paratiroid. Katepsin B akanmenguraikan PTH menjadi 2 fragmen yaitu PTH1-36 dan PTH37-84. PTH1-36

akan dipecah menjadi di dan tri peptide, sedangkan PTH37-84 tidak diurai lagi

Proteolisis tidak hanya terjadi dalam paratiroid namun juga di hati (sel Kupfer)dan ginjal.

d.

Pengaturan sekresi

Pengaturan sekresi PTH pada awalnya terjadi karena reseptor membran sel berikatan dengan protein G yang

menstimulasi fosfolipase C untuk mengubahPIP2 menjadi IP3. IP3 akan meningkatkan kadar Ca2+ intrasel yang

kemudianakan memacu sekresi PTH


15/42

Ca2+ juga dapat menghambat sekresi PTH dengan cara merusak enzim adenilil siklase sehingga cAMP tidak

terbentuk.

Kelenjar Paratiroid mengeluarkan hormon paratiroid. Hormon paratiroid adalah suatu hormon peptida yang disekresikan oleh

kelenjar paratiroid, yaitu empat kelenjar kecil yang terletak di permukaan belakang kelenjar tiroid, satu di setiap sudut. Hormon

Paratiroid bersama-sama dengan vitamin D3 (1,25-dihydroxycholecalciferal), dan kalsitonin mengatur kadar kalsium dalam

darah. Sintesisparatiroid hormon dikendalikan oleh kadar kalsium plasma, yaitu dihambat sintesisnya bila kadar kalsium tinggi

dan dirangsang bila kadar kalsium rendah.

Seperti aldosteron, hormon paratiroid esensial untuk hidup. Efek keseluruhan Hormon paratiroid adalah meningkatkan

konsentrasi kalsium dalam plasma dan mencegah hipokalsemia. Apabila Hormon paratiroid sama sekali tidak tersedia, dalam

beberapa hari individu yang bersangkutan akan meninggal, biasanya akibat asfiksia yang ditimbulkan oleh spasme hipokalsemik

otot-otot pernapasan. Melalui efeknya pada tulang, ginjal, dan usus hormon paratiroid meningkatkan kadar kalsium plasma

apabila kadar elektrolit ini mulai turun sehingga hipokalsemia dan berbagai efeknya secara normal dapat dihindari. Hormon ini

juga bekerja menurunkan konsentrasi fosfat plasma.

Sebagian besar efek hormon paratiroid pada organ sasarannya diperantarai oleh siklik adenosin monofosfat (cAMP) yang

bekerja sebagai mekanisme second messenger. Dalam waktu beberapa menit setelah pemberian hormon paratiroid,

konsentrasi cAMP di dalam osteosit, osteoklas, dan sel-sel sasaran lainnya meningkat. Selanjutnya, cAMP mungkin bertanggung

jawab terhadap beberapa fungsi osteoklas seperti sekresi enzim dan asam-asam sehingga terjadi reabsorpsi tulang,

pembentukan 1,25-dihidroksikolekalsiferol di dalam ginjal dan sebagainya. Mungkin masih ada efek-efek langsung lain dari

hormon paratiroid yang fungsinya tidak bergantung pada mekanisme second messenger.

Fungsi Fisiologis Hormon Paratiroida.

Homeostasis Kalsium

Hormon paratiroid dan vitamin D menjadi faktor utama yang mengendalikan metabolisme kalsium.Keduanyamempunyai kerja yang meningkatkan konsentrasi kalsium serum. Hormon paratiroid terikat ke reseptor dalam tulang

dan ginjal serta mengaktivasi adenilat siklase, sehingga membentuk adenosin 35 monofosfat siklik (AMP siklik) yang

kemudian mengatur enzim intrasel lainnya.

Hormon paratiroid bekerja atas tulang untuk mempercepat resorpsi tulang dan meningkatkan pembentukan kembali

tulang dengan menginduksi aktivitas osteoklastik dan osteoblastik. Kerjanya atas tubulus renalis untuk menurunkan

resorpsi fosfat dan bikarbonat serta untuk meningkatkan resorpsi kalsium.

Hormon paratiroid mempunyai peranan tidak langsung dalam meningkatkan absorpsi kalsium gastrointestinalis

dengan meningkatkan efek vitamin D. Vitamin D (kolekalsiferol) di bentuk dalam kulit oleh kerja sinar ultraviolet atas 7

dihidrokolesterol: kemudian ia dihidroksiklasi dalam hati ke 25-hidroksikolekalsiferol dan diaktivasi lebih lanjut oleh 1-

alfahidroksilase dalam ginjal ke metabolit kuat, 1,25-dihidrosikolekalsiferol. Hormon paratiroid meningkatkan

perubahan 25-hidroksikolekalsiferol ke 1,25-dihidroksikalekalsiferol.

Vitamin D juga menyokong keseimbangan kalsium positif, terutama dengan meningkatkan absorpsi usus. Walaupun

salah satu kerja vitamin D untuk memobilisasi kalsium dari tulang, namun ia meningkaktan kalsium dan fosfat dalam

cairan ekstrasel, serta efek bersihnya untuk meningkatkan mineralisasi dan pembentukan kembali tulang(remodeling).

1.

Pengaturan Sekresi Hormon Paratiroid Oleh Konsentrasi Ion Kalsium

Bahkan penurunan konsentrasi ion kalsium yang paling sedikit pun dalam cairan ekstraselular akan

menyebabkan kelenjar paratiroid meningkatkan kecepatan sekresinya dalam waktu beberapa menit; bila

penurunan konsentrasi kalsium menetap, kelenjar akan menjadi hipertrofi, sering lima kali lipat atau lebih.

Contohnya, kelenjar paratiroid menjadi sangat membesar pada rikets, di mana kadar kalsium biasanya hanya

tertekan sedikit; juga, kelenjar menjadi sangat besar saat hamil, walaupun penurunan konsentrasi ion kalsium

dalam cairan ekstraselular ibu sangat sulit diukur; dan kelenjar sangat membesar selama laktasi karena kalsium

digunakan untuk pembentukan air susu ibu.

Sebaliknya, setiap keadaan yang meningkatkan konsentrasi ion kalsium di atas nilai normal akan menyebabkan

berkurangnya aktivitas dan ukuran kelenjar paratiroid. Beberapa keadaan tersebut meliputi :

Jumlah kalsium yang berlebihan dalam diet Meningkatnya vitamin D dalam diet

Absorpsi tulang yang disebabkan oleh faktor-faktor yang berbeda dengan hormon paratiroid

(contohnya, absorpsi tulang yang disebabkan oleh tidak digunakannya tulang itu).

2. Absorpsi Kalsium dan Fosfat dari Tulang yang Disebabkan oleh Hormon Paratiroid

Hormon paratiroid kelihatannya mempunyai dua efek pada tulang dalam menimbulkan absorpsi kalsium dan

fosfat. Yang pertama merupakan suatu tahap cepat yang dimulai dalam waktu beberapa menit dan meningkat

secara progresif dalam beberapa jam. Tahap ini diyakini disebabkan oleh aktivasi sel-sel tulang yang sudah ada

(terutama osteosit) untuk meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfat. Tahap yang kedua adalah tahap yang lebih


16/42

lambat, dan membutuhkan waktu beberapa hari atau bahkan beberapa minggu untuk menjadi berkembang

penuh; fase ini disebabkan oleh adanya proses proliferasi osteoklas, yang diikuti dengan sangat meningkatnya

reabsorpsi osteoklastik pada tulang sendiri, jadi bukan hanya absorpsi garam fosfat kalsium dari tulang.

b.

Efek Hormon Paratiroid Terhadap Eksresi Fosfat dan Kalsium oleh Ginjal

Pemberian hormon paratiroid menyebabkan pelepasan fosfat dengan segera dan cepat ke dalam urin karena efek dari

hormon paratiroid yang menyebabkan berkurangnya reabsorpsi ion fosfat pada tubulus proksimal. Hormon paratiroid

merangsang penghematan kalsium dan mendorong pengeluaran fosfat oleh ginjal selama pembentukan urin.

Di bawah pengaruh hormon Paratiroid , ginjal mampu mereabsorpsi lebih banyak kalsium yang difiltrasi, sehingga

kalsium yang keluar melalui urin berkurang. Efek ini meningkatkan kadar kalsium plasma dan menurunkan

pengeluaran kalsium melalui urin. (Melarutkan tulang untuk memperoleh lebih banyak kalsium akan menjadi sia-sia

apabila kemudian kalsium keluar melalui urin.) Sewaktu merangsang reabsorpsi kalsium oleh ginjal. Hormon Paratiroid

juga meningkatkan ekskresi fosfat urin melalui penurunan reabsorpsi fosfat. Akibatnya, hormon paratiroid

menurunkan kadar fosfat plasma bersamaan dengan saat hormon tersebut meningkatkan konsentrasi kalsium.

c. Efek Hormon Paratiroid Pada Absorbsi Kalsium dan Fosfat dalam Usus

Walaupun hormon paratiroid tidak memiliki efek Iangsung pada usus, hormon ini secara tidak langsung meningkatkan

reabsorpsi kalsium dan fosfat dari usus halus melalui perannya dalam pengaktifan 1,25-dihidroksikolekal-siferal dari

vitamin D. Vitamin ini, pada gilirannya, secara langsung meningkatkan penyerapan kalsium dan fosfat oleh usus. Tetapi

seperti dengan cara kerjanya di ginjal dan tulang hormon paratiroid dapat juga bekerja pada kondisi patologis atau

farmakologis untuk meregulasi metabolime kalsium melalui stimulasi langsung terhadap absorpsi kalsium di usus.

Semua efek hormon paratiroid ditujukan untuk meningkatkan kadar kalsium plasma. Dengan demikian, sekresi

hormon paratiroid akan meningkat sebagai respons terhadap penurunan konsentrasi kalsium plasma dan menurun

apabila kadar kalsium plasma meningkat. Sel-sel sekretorik kelenjar paratiroid sangat peka terhadap perubahan

kalsium plasma bebas. Karena hormon paratiroid mengatur konsentrasi kalsium plasma, hubungan ini membentuk

lengkung umpan-balik negatif sederhana untuk mengontrol sekresi hormon paratiroid tanpa melibatkan intervensi

saraf atau hormon lain.

Vitamin D (vitamin D3) juga berpengaruh pada metabolisme kalsium. Vitamin ini terdapat didalam diet normal dan di

sintesis di kulit. Sinar ultraviolet menghasilkan vitamin D3 di kulit yang selanjutnya mengalami hidroksilasi di hati dan

ginjal menjadi vitamin D3 (kalsitriol). Fungsi utama kalsitriol adalah merangsang penyerapan kalsium di dalam usus.

Kelainan kelenjar paratiroid ditandai dengan peningkatan atau penurunan fungsi . Hipoparatiroidi dapat disebabkan

oleh defisiensi hormon paratiroid yang bersifat autoimun, berkurangnya pembentukan hormon paratiroid, atau

ketidakmampuan jaringan untuk bereaksi terhadap hormon paratiroid (pseudohipoparatiroidisme).

Yang paling sering ditemui ialah hipoparatiroidi iatrogenik sesudah tiroidektomi. Adanya kecurigaan terangkatnya

kelenjar paratiroid, harus diantisipasi dengan reimplantasi kelenjar tersebut baik pada muskulussternokleidomastoideus ataupun, muskulus brakioradialis pada lengan. Sedangkan hiperparatiroidi, yang di tandai

dengan peningkatan hormon paratiroid kausa yang terbanyak ialah adenoma paratiroid dan hiperplasia paratiroid.

Pada penderita berusia lanjut atau penderita asimtomatik dengan hiperkalsemia ringan terapi konservatif merupakan

cara terbaik. Selebihnya berupa pembedahan untuk mengangkat semua jaringan yang menghasilkan hormon

paratiroid. Pembedahan tersebut berupa pengangkatan adenoma, atau pada hiperplasia berupa pengangkatan tiga

setengah kelenjar dengan menyisakan setengah kelenjar saja.

HORMON KALSITONIN

Kalsitonin (CT) adalah hormon ketiga yang berperan didalam regulasi tulang dan kalsium darah. Sumber utama daro CT adalah

C-Sel (parafollicular cells) dari kelenjar tiroid. Sebagian besar jenis sel dari kelenjar tiroid adalah folikular sel, yang

bertanggungjawab untuk sekresi hormon tiroid. Selain itu, CT juga dijumpai di beberapa organ di dalam tubuh, termasuk

thymus, usus halus, kandung kemih, paru-paru dan hati manusia. CT adalah polipetida kecil, terdiri dari 32 asam amino dengan

berat molekul 3410 Da. CT adalah sebuah produk dari keluarga gen CT, yang terdiri dari 5 gen. CALC I,II,III,IV dan V.

Sekresi hormon kalsitonin dipengaruhi oleh adanya serum Ca

2+

yang tinggi, target organ dari hormon ini adalah Usus halus dantulang. Hormon ini bekerja menurunkan absorbsi Ca

2+di dalam usus dan menurunkan resorpsi Ca

2+di dalam tulang sehingga

serum Ca2+

yang semula tinggi menjadi turun. Hormon ini bekerja berkebalikan dengan hormon paratiroid. Ca plasma > normal,

dapat menyebabkan gangguan sistem saraf (refleks lamban, kontraksi otot lamban & lemah konstipasi & nafsu makan).

Kelebihan Hormon Kalsitosin

Efek yang terjadi jika kelebihan hormon ini akan menyebabkan terjadinya hipokalsemik, yaitu keadaan dimana tubuh

mengalami penurunan kadar kalsium.

Kekurangan Hormon Kalsitonin


17/42

Efek yang terjadi adalah tubuh akan mengalami hiperkalsemik, yaitu keadaan dimana kadar kalsium di dalam tubuh meningkat

sehingga memungkinkan untuk terjadinya kelebihan kadar kalsium tubuh.

Dijelaskan oleh Marks et al (2000), bahwa walaupun asupan kalsium dari hari ke hari sangat bervariasi, konsentrasi kalsium di

dalam cairan intrasel dan ekstrasel sangatlah konstan. Dari komponen ionic CES (cairan ekstrasel), hanya natrium yang diatur

lebih ketat daripada kalsium. Namun, di dalam sel, konsentrasi kalsium dikontrol lebih ketat daripada konsentrasi natrium.

Misalnya, konsentrasi natrium di dalam CES (cairan ekstrasel) 16-20 kali lebih besar daripada konsentrasi di dalam sitosol sel

namun konsentrasi kalsium diluar sel 10.000-20.000 kali lebih besar daripada konsentrasinya di dalam sel.

Ciri umum kematian sel, apapun sifat penyebabnya (misalnya hipoksia, trauma, intoksikasi) adalah peningkatan kalsium intrasel

melebihi konsentrasi kritis tertentu.

Konsentrasi kritis kalsium intrasel serta konsentrasi kalsium di dalam CES diatur oleh aktivitas terpadu dua hormon polipetida,

hormon paratiroid (PTH) dan kalsitonin (CT), dan oleh vitamin D3 berbentuk aktif (1,25-dihidroksikolekalsiferol; 1,25-(OH) 2D3),

suatu hormon sterol. Terdapat lengkung umpan balik antara konsentrasi Ca2+

bebas (elemen, tidak terikat ke protein) di

dalam darah dan sintesis serta sekresi hormone kalsitropik ini.

Ion kalsium (Ca+) memiliki efek fisiologis penting di hamper semua jaringan tubuh.

Kalsium mempengaruhi permeabilitas membrane terhadap air dan ion lain. Kalsium mengaitkan rangsang eksitasi saraf dengan

kontraksi otot di tautneuromuskular, merupakan kompenen penting dalam jenjang pembekuan darah, berfungsi sebagai

komponen Kristal yang stabil di dalam rangka sehingga memperkokoh penunjang struktural, dan ikut serta dalam mengaitkan

sinyal hormon dengan efek intrasel.

LI.3 MM HIPERTHYROID & HIPOTHYROID

HIPOTIROIDISME

A.

Definisi

Hipotiroidisme adalah kumpulan sindroma yang disebabkan oleh konsentrasi hormon tiroid yang rendah sehingga

mengakibatkan penurunan laju metabolisme tubuh secara umum.

B.

Etiologi dan Klasifikasi

Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan menjadi hipotiroidisme primer, sekunder, tersier, serta resistensi jaringan tubuh

terhadap hormon tiroid. Hipotiroidisme primer terjadi akibat kegagalan tiroid memproduksi hormon tiroid,

sedangkan hipotiroidisme sekunder adalah akibat defisiensi hormon TSH yang dihasilkan oleh hipofisis.

Hipotiroidisme tersier disebabkan oleh defisiensi TRH yang dihasilkan oleh hipotalamus. Penyebab terbanyak

hipotiroidisme adalah akibat kegagalan produksi hormon tiroid oleh tiroid (hipotiroidisme primer). Penyebab lebih

lengkap hipotiroidisme dapat dilihat pada tabel dibawah ini

Tabel 1. Etiologi hipotiroidisme

.

Primer Tiroiditis Hashimoto

Terapi Iodium radioaktif untuk penyakit Graves

Tiroidektomi pada penyakit graves, nodul tiroid, atau kanker tiroid

Asupan iodida yang berlebihan (pemakaian radiokontras)

Tiroiditis sub akut

Defisiensi iodium

Kelainan bawaan sintesis hormon tiroid

Obat-obatan (litium, interferon alfa, amiodaron)

Sekunder Hipopituitari akibat adenoma hipofisis, terapi ablatif terhadap hipofisis, serta

kerusakan hipofisis

Tersier Defisiensi hipotalamus

Resistensi jaringan perifer terhadap hormon tiroid

C. Patofisiologi

1.

Efek terhadap curah jantung (Cardiac Output)Efek hipotiroidisme terhadap fungsi jantung merupakan hal yang paling penting untuk dapat memprediksi

keberhasilan tindakan bedah. Kelainan kardiovaskuler pada pasien hipotiroidisme diantaranya yaitu gangguan

pada kontraktilitas jantung dengan penurunan curah jantung, peningkatan resistensi pembuluh darah perifer,

dan penurunan volume darah.

Denyut jantung dan isi sekuncup yang berkurang menyebabkan penurunan curah jantung 30% sampai 50%

volume normal. Pemanjangan waktu preejeksi dan pemendekan waktu ejeksi dari ventrikel kiri berhubungan

langsung dengan tingkat keparahan dari hipotiroidisme. Pada beberapa kasus hipotiroidisme terdapat

peningkatan waktu preejeksi40% dan penurunan waktu ejeksi 60%. Perubahan ini mungkin sangat penting bagi

pasienbedah dengan beberapa derajat gagal jantung yang sudah ada sebelumnya.


18/42

Gangguan hemodinamik menyebabkan tekanan nadi sempit, waktu sirkulasi memanjang dan berkurangnya

volume darah ke perifer sehingga kulit terasa dingin, pucat dan sangat sensitif pada kedinginan. Adanya

peningkatan resistensi pembuluh darah perifer pada hipotiroidisme merupakan akibat langsung dari kekurangan

hormon tiroid. Peningkatan resistensi pembuluh darah sistemik pada hipotiroidisme ini menyebabkan

penurunan kebutuhan akan oksigen darijaringan perifer, yang akhirnya mengakibatkan peningkatan afterload

jantung. Hal ini akandiikuti dengan adanya penurunan curah jantung dan denyut jantung. Efek terhadap tekanan

darah juga terlihat dengan peningkatan tekanan diastolik dan penurunan tekanan sistolik, sehingga tekanan nadi

juga berkurang.

2.

Perubahan molekuler

Perubahan molekuler yang mendasari terjadinya kelainan kardiovaskuler pada hipotiroidisme adalah

terdapatnya gangguan penyerapan kalsium pada retikulum sitoplasmik dan penekanan aktivitas dari myosin ATP-

ase yang memberikan pengaruh terhadap kontraktilitas miokard. Adanya penurunan penyerapan kalsium dan

aktivitas hidrolisis ATPterhadap kalsium ditingkat retikulum sitoplasmik dan penurunan reseptor adrenergik

akan menyebabkan penurunan kontraktilitas miokard. Efek ini dapat dilihat sebagai pengaruh hormon tiroid

pada miosit jantung terhadap transkripsi gen klasik nuklir.

Hormon tiroid mempengaruhi fungsi jantung dengan memperlihatkan efeknya terhadap beberapa ekspresi gen

dalam miosit jantung. Pengaruh hormon tiroid terhadap ekspresi gen miosit jantung dapat sebagai regulasi

positif (myosin dengan rantai SR Ca2, Na-K-ATPase, reseptor b-adrenergik), atau negatif (rantai -myosin, Tiroid

hormon reseptor 1, adenilat siklase dan phospholamban). T3 melaksanakan kerja selulernya dengan cara

berikatan dengan Thyroid hormone nuclear reseptors (TRs). Protein reseptor tersebut memediasi induksi

transkripsi dengan caraberikatan dengan Thyroid hormone response elements (TREs). TRs akan berikatan dengan

TRE. TRs menginduksi transkripsi gen, dan bila tidak ada T3 transkripsi gen akan ditekan. Tidak adanya

perlambatan refleks denyut jantung dan hilangnya kompensasi peningkatan tekanan arteri diastolik setelah

manuver valsava, mengindikasikan adanya hipotiroidisme yang diinduksi oleh baroreseptor. Kondisi ini dapat

menjelaskan sebagian kecenderungan pasien hipotiroidisme menjadi hipotensi bila terkena obat anestesi.

Terdapat adanya sebuah interaksi yang kompleks antara hormon tiroid dan katekolamin. Adanya penurunan

denyut adrenergik pada hipotiroidisme tidak disebabkan oleh penurunan nilai katekolamin, tapi sebaliknya nilai

katekolamin meningkat. Hal ini disebabkan oleh adanyadown regulation dari reseptor adrenergik.

3. Pengaruh hipotiroidisme pada sistem pernafasan

Beberapa kelainan pada fungsi pernapasan pasien hipotiroidisme yaitu adanyapenurunan kapasitas pernafasan

maksimal dan kemampuan untuk menyebarkan karbon monoksida. Kemampuan untuk mengatasi keadaan

hipoksia ventilasi pada hipotiroidisme sangat rendah, dan pengendalian terhadap hiperkapnia ventilasi juga

sangat sering terganggu. Satu dari banyak faktor yang terlibat sebagai penyebab gangguan fungsi pernafasan

adalah adanya kelemahan otot pernapasan. Gangguan fungsi otot pernafasan ini merupakan hasil dariperubahan intrinsik (seperti yang disebabkan oleh ekspresi gen yang berubah dari produk gen dalam sel-sel otot)

dan disfungsi dari saraf frenikus.

Efek langsung dari hipotiroidisme terhadap fungsi paru tidak ada. Hormon inimempengaruhi produksi surfaktan

oleh sel pneumocytes tipe II. Hal ini akan menyebabkanterjadinya kerusakan paru dan perburukan fungsi paru.

Stres berat seperti sepsis kadang-kadang terlihat pada periode perioperatif sehinggamenyebabkan penurunan

sintesis surfaktan dan memburuknya fungsi pernapasan. Mekanisme molekuler untuk dapat menjelaskan

bagaimana hormon tiroid dapat mensintesis atau fungsi surfaktan (misalnya, peningkatan produksi atau sekresi

pneumocytes tipe II) masih belumjelas saat ini.

Hipotiroidisme cenderung lebih sensitif terhadap obat-obat anestesi. Penggunaan obatpenenang, narkotika, dan

hipnotik harus dihindari atau dikurangi hingga dosis minimum. Keadaan hipotiroidisme ini memperlambat

metabolisme obat sehingga hal ini dapat memicu kegagalan pernafasan.

4.

Pengaruh hipotiroidisme pada fungsi ginjal

Ada beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya penurunan volume plasma pada hipotiroidisme. Diantaranyayaitu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapatmenyebabkan terjadinya masuknya air dan albumin ke dalam

ruang interstisial. Faktor lainnya adalah pengendapan glukosaminoglikan dalam jaringan interstisial (yang

menyebabkan terjadinya edema nonpitting) sehingga molekul-molekul besar yang memilikiefek osmotik dapat

menyebabkan pergeseran cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler,sehingga akan menurunkan volume plasma

efektif.

Efek hipotiroidisme pada fungsi ginjal yaitu terdapatnya penurunan perfusi ginjal, peningkatan hormon

antidiuretik (ADH), penurunan faktor natriuretik atrium (ANF), danpenurunan aktifitas sistem renin-angiotensin-

aldosteron. Hiponatremi dapat terjadi padahipotiroidisme tetapi natrium total tubuh meningkat dan sebahagian


19/42

besar terikat denganmukopolisakarida ekstraseluler. Hiponatremia pada hipotiroidisme ini harus dicermati pada

pasien bedah yang nantinya akan menyebabkan terjadinya perburukan fungsi ginjal padaperiode perioperatif.

Perburukan fungsi ginjal sering ditemukan beberapa saat sesudah operasi, ini sering dihubungkan dengan

hipotensi intra-operatif, dan mungkin menjadi hal yang sering ditemukan pada pasien hipotiroidisme.

5.

Pengaruh hipotiroidisme pada sistem hematopoitik dan koagulasi

Sekitar 25% sampai 50% dari keadaan hipotiroidisme ditemukan adanya anemia. Biasanya jenis anemianya

normositik normokrom dan memiliki cadangan besi yang normal, dengan sumsum tulang yang hiposeluler

dengan diferensiasi sel darah merah yang normal.Kekurangan zat besi kadang-kadang dapat terlihat, terutama

pada wanita yang premenopause yang mengalami menorrhagia karena hipotiroidismenya. Kadang-kadang

ditemukan anemiapernisiosa dan defisiensi vitamin B12 yang dapat memberikan gambaran makrositik. Pasien

hipotiroidisme cendrung mudah berdarah, mengalami menorragia, waktu perdarahan yang memanjang pada

ekstraksi gigi. Gangguan hemostasis paling sering berupa pemanjangan waktu perdarahan, faktor Von

Willebrand yang rendah. Keadaan ini dapat diterapi dengan pemberian desmopresin karena dapat merangsang

pelepasan faktor VIII darisel endotel dan trombosit.

6.

Pengaruh hipotiroidisme pada sistem pencernaan

Terdapat adanya kesulitan dalam penanganan pasca operasi pada hipotiroidisme dengan disfungsi

gastrointestinal bagian atas. Penurunan motilitas gastrointestinal atau bahkan ileus merupakan komplikasi

pembedahan yang sering ditemukan, terutama setelahtindakan operatif pada daerah abdomen. Hipotiroidisme

dapat mengalami konstipasi kronik, atoni dan hipomotiliti dari saluran gastrointestinal yang dapat berlanjut

menjadi ileus paralitik atau ileus Miksedema. Distensi yang berat dari bagian lain di saluran pencernaan

(misalnya, kerongkongan, perut, dan duodenum) juga bisa terjadi. Sangat mungkin efek pembedahan pada

hipotiroidisme dapat memperburuk komplikasi dan hasil akhir pembedahan dengan meningkatnya morbiditas

atau bahkan mortalitas. Beberapa faktor molekuler dan seluler dapat berperan untuk disfungsi gastrointestinal

pada hipotiroidisme. Dimana hormon tiroid merangsang aktivitas Na-K ATPase danpenyerapan natrium di usus.

Lambung merupakan daerah target yang penting untuk hormon tiroid, sehingga hipogastrinemia sering

ditemukan pada hipotiroidisme. Terdapat sebuahsirkulasi enterohepatik dari hormon tiroid yang memiliki efek

langsung terhadap fungsi usus. Hormon tiroid dapat memberikan efek terhadap sekresi hormon saluran

pencernaan seperti polipeptida intestinal vasoaktif. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya malabsorpsi dan

memburuknya motilitas usus yang dapat dilihat pada pasca operasi (terutama setelah reseksi usus) yang bisa

diperburuk dengan adanya hipotiroidsme. Tidak jarang pasien bedah memerlukan waktu yang lama untuk usus

beristirahat dan belum diperbolehkan makan. Kelaparan atau kekurangan gizi dapat terjadi pada waktu yang

lanjut, sebagaimana dapat terjadi di unit perawatan intensif, terkait dengan perubahan tiroid pada pasien

dengan ESS. Pada pasien dengan koma miksedema yang mempunyai beberapa gejala klinis yang berat dari

keadaan hipotiroidisme kroniknya, atau ditandai dengan penurunan dari kadar T3 dan T4 serum, yang mana

keadaan ini akan meningkatkan risiko komplikasi selama periode perioperatif. Angka kesakitan pada pasien ini

dihubungkan dengan penekanan terhadap efekkatekolamin, hipotermi, kesulitan pada jalan nafas akibat edemayang luas, dan aspirasi yang disebabkan oleh keterlambatan pengosongan lambung. Pada situasi seperti ini

pembedahanyang elektif harus ditunda sampai keadaan eutiroid.

7.

Manifestasi Klinis

Organ/ Sistem Organ Keluhan/Gejala/Kelainan

Kardiovaskuler Bradikardia

Gangguan kontraktilitas

Penurunan Curah jantung

Kardiomegali ( paling banyak disebabkan oleh efusi perikard)

Respirasi Sesak dengan aktivitas

Gangguan respon ventilasi terhadap hiperkapnia dan hipoksia

Hipoventilasi

Sleep apneaEfusi Pleura

Gastrointestinal Anoreksia

Penurunan peristaltik ususkonstipasi kronik, impaksi feses dan ileus

Ginjal

(air dan elektrolit)

Penurunan laju filtrasi ginjal

Penurunan kemampuan ekskresi kelebihan cairan intoksikasi cairan dan

hiponatremia

Hematologi Anemia, disebabkan:

Gangguan sintesis hemoglobin karena defisiensi tiroksin

Defisiensi besi karena hilangnya besi pada menoragia dan gangguan


20/42

absorbsi besi

Defisiensi asam folat karena gangguan absorbsi asam folat

Anemia pernisiosa

Neuromuskular Kelemahan otot proksimal

Berkurangnya refleks

Gerakan otot melambat

Kesemutan

Psikiatri Depresi

Gangguan memori

Gangguan kepribadianEndokrin Gangguan pembentukan estrogen gangguan ekskresi FSH dan LH, siklus

anovulatoar, infertilitas, menoragia

8.

Diagnosis

a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Pada anamnesis perlu digali apakah hipotiroidisme baru dikenal atau sudah dalamterapi. Untuk pasien yang

mendapatkan suplementasi hormon tiroid, pemakaian obat-obatan seperti kolestiramin, besi, preparat

almunium, kalsium dan karbamazepin dapat menurunkan absorbsi hormon tiroid. Pemakaian preparat

iodine dan kontras yang mengandung iodine dapat memperburuk hipotiroidisme.

b.

Pemeriksaan penunjang

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan hormon tiroid yang didapatkan kita dapat menentukan

apakah pasien masuk dalam keadaanhipotiroidisme ringan, sedang atau berat. Pemeriksaan penunjang lain

untuk melihat pengaruh hipotiroidisme pada beberapa organ meliputi pemeriksaan laboratorium rutin,

radiologi dan elektrokardiografi.

Gambaran klinik hipertiroidi dapat ringan dengan keluhankeluhan yang sulit dibedakan dari reaksi kecemasan,

tetapi dapat berat sampai mengancam jiwa penderita karena timbulnya hiperpireksia, gangguan sirkulasi dan

kolaps.3 Keluhan utama biasanya berupa salah satu dari meningkatnya nervositas, berdebardebar atau

kelelahan. Dari penelitian pada sekelompok penderitadidapatkan 10 geiala yang menonjol yaitu :

Nervositas

Kelelahan atau kelemahan otot-otot

Penurunan berat badan sedang nafsu makan baik

Diare atau sering buang air besar

Intoleransi terhadap udara panas

Keringat berlebihan

Perubahan pola menstruasi

Tremor

Berdebar-debar

Penonjolan mata dan leher

Gejala-gejala hipertiroidi ini dapat berlangsung dari beberapahari sampai beberapa tahun sebelum penderita

berobat ke dokter, bahkan sering seorang penderita tidak menyadari penyakitnya. Pada pemeriksaan klinis

didapatkan gambaran yang khas yaitu : seorang penderita tegang disertai cara bicara dan tingkah laku yang

cepat, tanda-tanda pada mata, telapak tangan basahdan hangat, tremor, oncholisis, vitiligo, pembesaran leher,

nadi yang cepat, aritmia, tekanan nadi yang tinggi dan pemendekanwaktu refleks Achilles. Atas dasar tanda-

tanda klinis tersebut sebenarnya suatu diagnosis klinis sudah dapat ditegakkan. Untuk daerah di mana

pemeriksaan laboratorik yang spesifikuntuk hormon tiroid tak dapat dilakukan, penggunaan indeksWayne dan

New Castle sangat membantu menegakkan diagnosis hipertiroid. Pengukuran metabolisme basal (BMR), bila

basil BMR > 30, sangat mungkin bahwa seseorang menderita hipertiroid. Untuk konfirmasi diagnosis perlu

dilakukan pemeriksaanhormon timid (thyroid function test), seperti kadar T4 dan T3,kadar T4 bebas ataufree

thyroxine index (FT41). Adapun pemeriksaanlain yang dapat membantu menegakkan diagnosis:

Pemeriksaan antibodi tiroid yang meliputi anti tiroglobulin dan antimikrosom, pengukuran kadar TSH serum,

test penampungan yodium radioaktif (radioactive iodine uptake) dan pemeriksaan sidikan tiroid (thyroid

scanning).

Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis PG,yakni : adanya riwayat keluarga yang mempunyai penyakit yang

sama atau mempunyai penyakit yang berhubungan dengan otoimun, di samping itu pada penderita didapatkan

eksoftalmusatau miksedem pretibial; kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaanantibodi tiroid.

Diagnosa sering sulit ditegakkan karena gejala yang tidak jelas seperti rasa nyeri dan pegal-pegal, oleh sebab itu

pemeriksaan laboratorium akan membantu. Biasanya hasil laboratorium yang ditunjukkan, yaitu:


21/42

Kalsium serum rendah. Tetanus terjadi pada kadar kalsium serum yang berkisar dari 5-6 mg/dl (1,2 -

1,5mmol/L) atau lebih rendah lagi

Fosfat anorganik dalam serum tinggi

Fosfatase alkali normal atau rendah

Foto Rontgen

Sering terdapat kalsifikasi yang bilateral pada ganglion basalis di tengkorak

Kadang-kadang terdapat pula kalsifikasi di serebellum dan pleksus koroid

Density dari tulang bisa bertambah

EKGbiasanya QT-interval lebih panjang

c. Penatalaksanaan

Tujuan adalah untuk menaikkan kadar kalsium serum sampai 9-10 mg/dl (2,2-2,5 mmol/L) dan

menghilangkan gejala hipoparatiroidisme serta hipokalsemia. Apabila terjadi hipokalsemia dan tetanus

pascatiroidektomi, terapi yang harus segera dilakukan adalah pemberian kalsium glukonas intravena. Jika

terapi ini tidak segera menurunkan iritabilitas neuromuskular dan serangan kejang, preparat sedatif seperti

pentobarbital dapat dapat diberikan.

Pemberian peparat parathormon parenteral dapat dilakukan untuk mengatasi hipoparatiroidisme akut

disertai tetanus. Namun demikian, akibat tingginya insidens reaksi alergi pada penyuntikan parathormon,

maka penggunaan preparat ini dibatasi hanya pada hipokalsemia akut. Pasien yang mendapatkan

parathormon memerlukan pemantauan akan adanya perubahan kadar kalsium serum dan reaksi alergi.

Akibat adanya iritabilitas neuromuskuler, penderita hipokalsemia dan tetanus memerlukan lingkungan yang

bebas dari suara bising, hembusan angin yang tiba-tiba, cahaya yang terang atau gerakan yang mendadak.

Trakeostomi atau ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan bersama dengan obat-obat bronkodilator jika

pasien mengalami gangguan pernafasan.Terapi bagi penderita hipoparatiroidisme kronis ditentukan sesudah kadar kalsium serum diketahui. Diet

tinggi kalsium rendah fosfor diresepkan. Meskipun susu, produk susu dan kuning telur merupakan makanan

tinggi kalsium, jenis makanan ini harus dibatasi karena kandungan fosfor yang tinggi. Bayam juga perlu

dihindari karena mengandung oksalat yang akan membentuk garam kalsium yang tidak laut. Tablet oral

garam kalsium seperti kalsium glukonat, dapat diberikan sebagai suplemen dalam diet. Gel alumunium

karbonat (Gelusil, Amphojel) diberikan sesudah makan untuk mengikat fosfat dan meningkatkan eksresinya

lewat traktus gastrointestinal.

Preparat vitamin D dengan dosis yang bervariasi dihidrotakisterol (AT 10 atau Hytakerol), atau ergokalsiferol

(vitamin D2) atau koolekalsiferpol (vitamin D3) biasanya diperlukan dan akan meningkatkan absorpsi

kalsium dari traktus gastrointestinal.

d.

Komplikasi

Kalsium serum menurun

Fosfat serum meninggi


22/42

HIPERTIROIDISME

A.

Definisi

Hipertiroidisme merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh abnormalitas fungsi kelenjar tiroid dimana sekresi

hormone yang berlebihan dimanifestasikan melalui peningkatan kecepatan metabolisme. Banyak cirri khas lain yang

terjadi pada pasien hipertiroid akibat peningkatan stressor terhadap katekolamin (epinefrin dan norepinefrin) dalam

darah. Hipertiroidisme (Tiroktosikosis) merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid karena

ini berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan

hormon tiroid berlebihan.

B.

Etiologi dan Klasifikasi

Hipertiroidisme dibedakan atas hipertiroidisme sentral dan primer. Berbagai penyebab terjadinya hipotiroidisme

dapat dilihat pada tabel 1.

1. Hipertiroidisme SentralApabila gangguan faal tiroid teradi karena ada kegagalan hipofisis, maka disebut hipotiroidisme sekunder (HS),

sedangkan apabila kegagalan terletak di hipotalamus disebut hipotiroidisme tertier. 50% HS terjadi karena tumor

hipofisis. Keluhan klinis tidak hanya karena desakan tumor, gangguan virus, sakit kepala , tetapi juga karena

produksi hormone yang berlebih (ACTH penyakit cushing, hormone pertumbuhan akromegali, proacktin

galaktorea pada wanita dan impotensi pada pria). Urutan kegagalan hormone akibat desakan tomor hipofisis

lobus anterior adalah: gonadotrophin, ACTH, hormon hipofisis lain dan TSH.

2.

Hipotiroidisme Primer (HP)

Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. Hormone berkurang akibat anatomi kelenjar. Jarang ditemukan, tetapi

merupakan etiologi terbanyak dari hipotiroidisme congenital di Negara barat. Umumnya ditemukan padaprogram skrining massal. Kerusakan tiroid dapat terjadi karena : Operasi, Radiasi, Tiroiditis autoimun,

Karsinoma, Tiroiditis subakut, Dishormonogenesis dan Atrofi.

Tabel 1. Penyebab Hipotiroidisme Primer (HP) dan Hipotiroidisme Sentral (HS)

Penyebab Hiptiroidisme

Sentral (HS)

Penyebab Hipotiridisme

Primer (HP)

Hipotiroidisme Sepintas

(transient)

Lokalisasi hipofisis atau

Hipotalamus

Tumor, infiltrasi tumor

Nekrosis iskemik

(sindrom Sheehan pada

hipofisis)

Iatrogen(radiasi, operasi)

Infeksi

(sacroidosis, histosis)

Hipo- atau agenesis kelenjar

tiroid

Destruksi kelenjar tiroid

Pasca radiasi

Tiroiditis autoimun,

hashimoto

Tiroiditis De Quervain

Postpartum tiroiditis

Atrofi (berdasar autoimun)

Dishormonogenesis sintesis

hormone

Hipotiroidisme transien

(sepintas)

Tiroiditis de quervain

Silent thyroiditis

Tiroiditis postpartum

Hipotiroidisme neonatal

sepintas

Pascaoperasi.Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau lebih kecil), subtotal atau total. Tanpa kelainan lain,

strumektomi parsial jarang menyebabkan hipotiroidisme. Strumektomi subtotal M. Graves sering menjadi hipotiroidisme dan

40 % mengalaminya dalam 10 tahun, baik karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang

mendasarinya.(1: hal 1938)

Pascaradiasi. Pemberian RAI (radioaktiv iodine) pada hipertiroidisme menyebabkan lebih dari 40 50% pasien menjadi

hipotiroidisme dalam 10 tahun. Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme sebesar < 5%. Juga

dapat terjadi pada radiasi eksternal di usia


23/42

Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak permanen. Dengan obat T4selama setahun, 20% kasus memburuk,

40% kasus tetap, dan ada perbaikan pada 19% sedangkan 11,4% kasus sembuh.(1: hal 1938)

Tioriditis pascapartum. Merupakan peristiwa autoimuun yang terjadi pada wanita postpartum, dengan silih berganti antara

hipotiroidisme dan hipertiroidisme dapat sebagai penyakit sendiri atau eksaserbasi Graves. Ada fase toksis dan fase

hipotiroidisme dengan depresi. Apabila ditemukan antibody tiroid di trimester pertama kehamilan, maka peluang menderita

tiroiditis di fase postpartum sebesar 33-50%. Monitoring jangka panjang penting sebab 23% akan menjadi hipotiroidisme

menetap, dan selebihnya eutiroid dalam tempo setahun. Antibody-anti TPO dan antibody-antiTg merupakan penanda untuk AIT

pada kehamilan. Prevalensi PATD (postpartum Autoimmune Thyroid Disease) di dapat 5,5%.(1: hal 1938)

Tiroiditis subakut ( De Quervain) nyeri di keanjar/sekitar, demam, menggigil Etiologi: virus, akibat nekrosis jaringan , hormone

merembes masuk sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme). Penyembuhan didahului dengan hipotiroidisme

sepintas.(1: hal 1938)

Dishormonogenesis. ada defek pada enzim yang berperan pada langkah-langkah proses hormonogenesis. Keadaan ini

diturunkan, bersifat resesif. Apabila defek berat maka kasus sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme neonatal,

namun pada defek ringan baru pada usia lanjut.defective organification adalah salah satu sebab hipotiroidisme congenital.

Meskipun terdeteksi mutasi titik tunggal dari GaC pada 1265 pasang basa gen TPO, tetapi ekspresi asam aminonya tidak

berubah, diduga ada perubahan struktur tersier molekul TPO. Satu kasus usia 16 th dengan dishormogenesis dari RS Dr. Kariadi

telah dilaporkan di medika tahun 2001.(1: hal 1938)

Karsinoma.Kerusakan tiroid karena karsinoma primer/sekunder, amat jarang.(1: hal 1938)

Hipotiroidisme Sepintas.Hipotiroidisme sepintas (transient) adalah keadaan hipotiroidisme yang cepat menghilang. Kasus ini

sering dijumpai. Misalnya pascapengobatan RAI, pascatiroidiktomi subtotalis. Pada tahun pertama pasca operasi morbus

Graves, 40% kasus mengalami hipotiroidisme ringan dengan TSH naik sedikit. Sesudah setahun banyak kasus pulih kembali,

sehingga jangan tergesa memberi substitusi. Pada neonates di daerah dengan defisiensi yodium keadaan ini banyak ditemukan,

dan mereka berisiko mengalami gangguan perkembangan saraf.(1: hal 1938)

Pengaruh Obat Farmakologis. Dosis OAT (obat anti tiroid) berlenihan menyebabkan hipotiroidisme. Dapat juga terjadi pada

pemberian litium karbonat pada pasien psikosis, terlebih kalau AM/AT-antibodi pasien (+). Hati-hatilah menggunakan fenitoin

dan feneobarbital seabab meningakatkan metabolism tiroksin di hepar. Kelompok kolerstiramin dan kolestipol dapat mengikat

hormone tiroid di usus. Defisiensi yodium berat serta berlebihan yodium kronis menyebabkan hippotiroidisme dan gondok,

tetapi sebaliknya kelebihan akut menyababkan IIT (iodine induced thyrotoxcisos). Penyebab lain sitokin (IF-, IL-2),

aminoglutamid, etioamida, sulfonamide, sigaret, lingual tiroid. Untuk ini kasus dengan hepatitis virus C yang diobati dengan IF-

perlu diperiksa status tiroidnya. Bahan farmakologis yang menghambat sintesis tiroid adaah tionamid (MTU, PTU, Karbimazol),

perklorat, sulfonamide, yodid

sk 2 gondok.docx

Documents