kti tia mariadi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Nn. T DENGAN GANGGUANSISTEM PERSARAFAN : MILD HEAD INJURY DI RUANG BEDAH

SARAF GEDUNG KEMUNING LANTAI II RUMAH SAKIT UMUMPUSAT dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan PendidikanProgram Diploma III Keperawatan Pada Akademi Keperawatan

Pemerintah Kabupaten Muna

Disusun Oleh :

TIA MARIADINIM : 13.13.1085

PEMERINTAH KABUPATEN MUNAAKADEMI KEPERAWATAN

RAHA2016

ii

HALAMAN PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah yang berjudul:

“Asuhan Keperawatan Pada Nn. T Dengan Gangguan Sistem Persarafan : Mild

Head Injury Di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit

Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung”.

Telah diperiksa dan disetujui untuk diajukan dan dipertahankan di hadapan dewan

penguji.

Raha, 02 Juli 2016

Pembimbing

S A N T H Y, S. Kep., Ns., M.KepNIP.19800212 200312 2 006

Mengetahui :

Direktur Akper Pemkab Muna


iii


Jln. POROS RAHA-TAMPO KM.6 MOTEWE TELP. 0403-22945

HALAMAN PENGESAHAN

Karya tulis ilmiah ini telah dipertahankan di depan Dewan Penguji

Pada Tanggal 02 Juli 2016

Dewan Penguji

1. SANTHY, S.Kep., Ns., M.Kep (………………….)

2. WA ODE FITRI NINGSIH, S.Kep., Ns ., M.Kes (……………….....)

3. ASMALIA, S.Kep., Ns., M.Kes (……………….....)

Karya Tulis Ilmiah ini telah diterima sebagai salah satu persyaratan

untuk menyelesaikan Pendidikan Diploma III Keperawatan pada

Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Muna

Tanggal 02 Juli 2016



iii



HALAMAN PENGESAHAN



Dewan Penguji










iii



HALAMAN PENGESAHAN



Dewan Penguji










iv

ABSTRAK

Tia Mariadi. Asuhan Keperawatan Pada Klien Nn. T Dengan Gangguan Sistem Persarafan : Mild HeadInjury Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan SadikinBandung. Dibimbing oleh Santhy.

Latar belakang, menurut catatan medical record Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai IIRumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung periode Desember 2015 – Februari 2016didapatkan bahwa kasus trauma kepala menempati urutan pertama atau terdapat 129 (50,99%) kasusdari 253 kasus penyakit. Trauma kepala merupakan masalah yang sangat memerlukan perhatian danpenatalaksanaan yang sangat komprehensif dan intensif bagi tenaga kesehatan berdampak padapenurunan intelektual atau tingkah laku pada klien.Tujuan, untuk memperoleh gambaran yang jelas dan nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatanpada klien dengan gangguan sistem persarafan : mild head injury dengan pendekatan proseskeperawatan dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.Metode, metode yang digunakan dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini yaitu metode analisisdeskriptif melalui studi kasus berdasarkan pendekatan proses keperawatan dengan tehnik pengumpulandata melalui wawancara, observasi, studi dokumentasi, studi kepustakan dan pemeriksaan fisik.Hasil, pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Nn. T mulai tanggal 22 – 24 Februari 2016 di RuangBedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandungditemukan enam diagnosa keperawatan yaitu, perubahan perfusi jaringan otak berhubungan denganpenurunan kesadaran, nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala, perubahan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, defisit perawatan diri berhubungan denganimobilisasi, ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pengobatan danperawatan serta resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan lunak. Setelah dilakukanevaluasi selama tiga hari dari enam diagnosa keperawatan atau masalah yang ditemukan, hanya terdapat3 masalah yang teratasi, tetapi masalah keperawatan yang lain sudah menunjukan perubahan yang baik.Hal ini terjadi karena beberapa masalah keperawatan membutuhkan waktu yang berbeda-beda dalamproses penyembuhan.Kesimpulan dan saran, dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan mild head injuryperawat harus menerapkan proses keperawatan secara proaktif dan meningkatkan frekuensi kontakdengan klien serta dalam melaksanakan asuhan keperawatan diperlukan adanya pendokumentasianyang dicatat dalam status kesehatan klien dan diperlukan adanya kerjasama yang baik dengan timkesehatan lainnya.

Kata Kunci : Asuhan keperawatan, Mild Head InjurySumber Literatur : 14 Kepustakaan (2000-2016)

v

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang senantiasa

memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah ini dengan baik dan tepat pada waktunya.

Karya Tulis Ilmiah ini berjudul “Asuhan Keperawatan pada Klien Nn. T dengan

Gangguan Sistem Persarafan : Mild Head Injury di Ruang Bedah Saraf Gedung

Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung” disusun

sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III

Keperawatan pada Akper Pemkab Muna.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis banyak mendapatkan bantuan

dan bimbingan baik moril maupun materil dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini

penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sangat mendalam kepada :

1. Ibu dr. Ayi Djembarani, MARS, selaku Direktur Utama Rumah Sakit Umum

Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung yang telah memberikan waktu dan kesempatan

untuk praktek dan melaksanakan ujian praktek klinik keperawatan di Rumah Sakit

Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung.

2. Ibu Santhy, S.Kep., Ns., M.Kep selaku Direktur Akper Pemkab Muna sekaligus

sebagai pembimbing dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, yang telah

meluangkan waktunya, tenaga dan pikirannya dalam memberikan petunjuk dan

mengarahkan penulis mulai dari awal penulisan sampai selesai dengan baik, serta

telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan di

Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Muna.

3. Bapak Kali Sarjono, S.Kep., Ns selaku penguji lahan praktek di Ruang Bedah

Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin

Bandung.

4. Bapak Almawin Susen, S.Kep., M.Kes selaku penguji institusi ujian praktek di

Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr.

Hasan Sadikin Bandung.

5. Kepala Ruangan, CI Ruangan, Perawat serta Staf di Ruang Bedah Saraf Gedung

Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung yang

vi

telah memberikan petunjuk dan nasehat serta kerja sama dalam melaksanakan

asuhan keperawatan di ruangan yang dipimpinnya.

6. Seluruh Staf dan Dosen Akper Pemkab Muna yang telah memberikan dukungan

dan bantuan serta kerja sama dalam proses penyusunan karya tulis ilmiah ini.

7. Klien Nn. T dan keluarganya yang telah senang hati menerima penulis untuk

mengadakan studi kasus berupa pelaksanaan asuhan keperawatan dalam rangka

menyusun Karya Tulis Ilmiah.

8. Kedua Orang tuaku tercinta Ayahanda Jahtiar dan Ibunda Mariati, serta seluruh

keluargaku yang telah memberikan do’a, motivasi, harapan, dan dorongan baik

moril maupun materil yang sangat berarti selama mengikuti pendidikan pada

Akper Pemkab Muna hingga selesai.

9. Sahabat-sahabatku, rekan-rekan mahasiswa Akper Pemkab Muna angkatan XIII

yang tidak dapat disebutkan satu persatu, terima kasih atas bantuan dan

motivasinya dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak

kekurangan baik dari segi penulisan maupun isinya. Olehnya itu, penulis

mengharapkan adanya masukan, baik kritik ataupun saran yang bersifat membangun

demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini, sehingga bermanfaat bagi dunia

keperawatan, amin.

Raha, 28 Juni 2016

Penulis

vii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ................................................................................ i

HALAMAN PERSETUJUAN.................................................................. ii

HALAMAN PENGESAHAN................................................................... iii

ABSTRAK ................................................................................................ iv

KATA PENGANTAR ............................................................................. v

DAFTAR ISI ............................................................................................ vii

DAFTAR TABEL..................................................................................... ix

DAFTAR GAMBAR ................................................................................. x

DAFTAR BAGAN .................................................................................... xi

DAFTAR LAMPIRAN.............................................................................. xii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .................................................................. 1

B. Ruang Lingkup Pembahasan ............................................. 4

C. Tujuan Penulisan................................................................ 4

D. Manfaat Penulisan.............................................................. 5

E. Metode Telaahan ............................................................... 6

F. Waktu Pelaksanan ............................................................. 7

G. Tempat Pelaksanan ............................................................ 7

H. Sistematika Telaahan ........................................................ 7

BAB II TINJAUAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN : MILD

HEAD INJURY

A. Konsep Dasar .................................................................... 9

1. Pengertian .................................................................... 9

2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Persarafan .................... 10

3. Etiologi ........................................................................ 14

4. Patofisiologi.................................................................. 14

5. Tanda dan Gejala ........................................................ 15

viii

6. Pemeriksaan Penunjang ............................................... 16

7. Penatalaksanaan Medis................................................. 17

8. Komplikasi.................................................................... 17

9. Dampak Masalah Terhadap Perubahan Struktur/Pola

Fungsi Sistem Tubuh Terhadap Kebutuhan Klien

Sebagai Makhluk Holistic............................................. 18

B. Tinjauan Teoritis Tentang Asuhan Keperawatan ............... 20

1. Pengkajian .................................................................... 20

2. Diagnosa Keperawatan ............................................... 33

3. Perencanaan ................................................................. 34

4. Implementasi ............................................................... 39

5. Evaluasi ....................................................................... 40

BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus................................................................... 41

1. Pengkajian ................................................................... 41

2. Diagnosa Keperawatan ................................................ 59

3. Perencanaan ................................................................. 62

4. Implementasi dan Evaluasi ......................................... 65

5. Catatan Perkembangan................................................. 68

B. Pembahasan ....................................................................... 72

1. Pengkajian ................................................................... 72

2. Diagnosa Keperawatan................................................ 73

3. Perencanaan................................................................. 76

4. Implementasi ............................................................... 76

5. Evaluasi ....................................................................... 78

BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. Kesimpulan ........................................................................ 80

B. Rekomendasi ...................................................................... 82

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

RIWAYAT HIDUP

ix

DAFTAR TABEL

HalamanTabel 1. Sepuluh penyakit besar yang dirawat di Ruang Bedah Saraf

Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr.

Hasan Sadikin Bandung ............................................................ 3

Tabel 2.

Tabel 3.

Tabel 4.

Tabel 5.

Tabel 6.

Tabel 7.

Tabel 8.

Tabel 9.

Tabel 10.

Tabel 11.

Tabel 12.

Tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS .........................

Perencanaan perubahan perfusi jaringan otak ...........................

Perencanaan nyeri akut ..............................................................

Perencanaan ketidakefektifan jalan napas .................................

Perencanaan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ...

Perencanaan hambatan mobilitas fisik ......................................

Perencanaan resiko cedera ........................................................

Perencanaan ansietas .................................................................

Perencanaan resiko infeksi .......................................................

Pola aktivitas sehari-hari ...........................................................

Hasil pemeriksaan laboratorium ................................................

23

35

36

36

37

37

38

39

39

51

54

Tabel 13. Analisa data ............................................................................... 56

Tabel 14. Perencanaan ............................................................................... 62

Tabel 15. Implementasi dan evaluasi ........................................................ 65

Tabel 16. Catatan perkembangan .............................................................. 68

x

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Anatomi sistem persarafan...................................................... 10

xi

DAFTAR BAGAN

Bagan 1. Genogram 3 generasi .............................................................. 44

xii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Satuan Acara Penyuluhan

Lampiran 2 : Materi

Lampiran 3 : Leaflet

Lampiran 4 : Lembar Konsul

Lampiran 5 : Riwayat Hidup

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perkembangan kota-kota di Indonesia telah mencapai tingkat

perkembangan kota yang pesat dan cukup tinggi. Hal ini terlihat dari

beberapa gejala yang secara tidak langsung muncul seiring dengan laju

pertumbuhan penduduk dan perkembangan industri. Seiring dengan

perkembangan tersebut, kasus dan insiden yang terjadi di kota juga ikut

bertambah. Meningkatnya jumlah penduduk berbanding lurus dengan

meningkatnya kasus kecelakaan. Insiden kecelakaan merupakan salah satu

dari masalah kesehatan dasar selain gizi dan konsumsi, sanitasi lingkungan,

penyakit, gigi dan mulut, serta aspek moralitas dan perilaku di Indonesia.

Kecelakan merupakan salah satu faktor penyebab kematian terbesar di

Indonesia. Namun selain kematian, kecelakaan juga mampu menimbulkan

dampak lain yaitu trauma kepala (Safrizal, Saanin dan Bachtiar, 2013).

Trauma kepala sering mengakibatkan penyakit yang serius yaitu

penyakit neurologik, dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil

kecelakaan jalan raya. Adapun akibat trauma kepala ini berdampak pada

penurunan intelektual atau tingkah laku yang menghambat kembalinya

mereka pada kehidupan normal. Resiko utama pasien yang mengalami trauma

kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak

sebagai respon terhadap trauma dan menyebabkan peningkatan tekanan

intrakranial (Smeltzer dan Bare, 2002).

2

Selain dapat menyebabkan kematian, salah satu dampak dari trauma

kepala adalah gangguan aktifitas gerak, diantaranya disebabkan oleh trauma

kepala berat yang menimbulkan penurunan kesadaran, gelisah, yang

mengganggu aktifitas motorik. Dengan demikian, klien yang mengalami

trauma kepala berat akan mengalami ketergantungan pada orang lain dalam

memenuhi kebutuhan dasarnya (Mutaqqin, 2008).

Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif,

tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat

mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan

kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Zamzani, Fuadi dan Nawawi, 2010).

Berdasarkan laporan World Health Organization (WHO), setiap

tahunnya sekitar 1,2 juta orang meninggal akibat kecelakaan lalu lintas dan

jutaan lainnya terluka atau cacat. Sebagian besar kematian dapat dicegah. Di

negara-negara dengan penghasilan rendah dan menengah, banyak pengguna

kendaraan roda dua, terutama pengguna sepeda motor, lebih dari 50% terluka

atau meninggal (Safrizal, Saanin, dan Bachtiar, 2013).

Di Asia pada tahun 2002 presentase cedera kepala karena kecelakaan

lalu lintas sebesar 60% kasus, 20-30% karena terjatuh dari ketinggian dan

penyebab lainnya 10% (Zamzani, Fuadi dan Nawawi, 2010).

Tahun 2006 – 2011 Amerika Serikat mencatat 230.000 penderita cedera

kepala ringan dirawat setiap tahunnya, 1,1 juta mendapat perawatan di unit

gawat darurat, dan 50.000 (3,6%) pasien meninggal. Diperkirakan saat ini ada

5,3 juta rakyat Amerika yang hidup dalam keadaan cacat yang disebabkan

3

oleh cedera kepala. Sekitar 500.000 orang anak dengan cedera kepala datang

ke rumah sakit tipa tahun di Inggris, dan sekitar 10% kasus setiap rumah sakit

anak merupakan kasus cedera kepala (Safrizal, Saanin dan Bachtiar, 2013).

Pada penelitian yang dilakukan tahun 2006 menunjukkan cedera dan

luka berada di urutan ke 6 dari total kasus yang masuk rumah sakit di seluruh

Indonesia dengan jumlah mencapai 340.000 kasus, namun belum ada data

pasti mengenai porsi cedera rumah sakit diperoleh pada tahun 2005 di Rumah

Sakit Cipto mangunkusumo (RSCM) Jakarta, kasus cedera kepala mencapai

434 pasien cedera kepala ringan, 315 pasien cedera kepala sedang, dan kasus

dengan mortaliatas sebanyak 23 kasus (Zamzani, Fuadi dan Nawawi, 2010).

Menurut data yang diperoleh dari rekam medik Ruang Bedah Saraf

Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin

Bandung dalam kurun waktu 3 bulan yaitu mulai dari Desember 2015 sampai

dengan Februari 2016. Kasus trauma kepala merupakan kasus terbanyak dari

sepuluh penyakit terbesar yang dirawat yaitu ada 129 kasus (50,99%), dan

untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

Tabel 1 : Daftar Sepuluh Penyakit Terbesar di Ruang Bedah Saraf Gedung KemuningLantai II di RSUP dr Hasan Sadikin Bandung periode Bulan Desember 2015– Februari 2016

No Jenis penyakit Jumlah Presentase (%)1.2.3.4.5.6.7.8.9.

10.

Trauma kepala atau head injurySOLHydrocephalusIntrakranial haemoragikSubdural hematomaIntrakranial woundMalformation of aqueduct of syviusBone defectHernia nucleus pulposusEnchephalocele

129582711964332

50,9922,9210,674,353,562,371,581,581,290,79

Total 253 100Sumber : Rekam medis di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II RSUP dr. Hasan

Sadikin Bandung Tahun 2016 (Desember 2015 – Februari 2016)

4

Berdasarkan latar belakang di atas dan mengingat dampak yang

ditimbulkan, penulis tertarik untuk membuat suatu Karya Tulis Ilmiah yang

berjudul : “Asuhan Keperawatan Pada Klien Nn. T Dengan Gangguan

Sistem Persarafan : Mild Head Injury di Ruang Bedah Saraf Gedung

Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin

Bandung”.

B. Ruang Lingkup Pembahasan

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis membatasi

permasalahan hanya pada Asuhan Keperawatan Pada Klien Nn. T Dengan

Gangguan Sistem Persarafan : Mild Head Injury Di Ruang Bedah Saraf

Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin

Bandung.

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata dalam menerapkan

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan :

Mild Head Injury di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II

Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung.

2. Tujuan khusus

a. Penulis mampu melaksanakan pengkajian secara komperhensif pada

klien dengan gangguan sistem persarafan : mild head injury.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan

prioritas masalah pada klien dengan gangguan sistem persarafan : mild

head injury.

5

c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien

dengan gangguan sistem persarafan : mild head injury.

d. Penulis mampu melaksanakan implementasi keperawatan sesuai dengan

rencana asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem

persarafan : mild head injury.

e. Penulis mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada

klien dengan gangguan sistem persarafan : mild head injury.

f. Penulis mampu mendokumentasikan hasil tindakan yang telah

dilakukan pada klien dengan gangguan sistem persarafan : mild head

injury.

D. Manfaat Penulisan

Adapun manfaat yang dapat diperoleh dari penulisan Karya Tulis

Ilmiah ini adalah :

1. Penulis

Sebagai tambahan pengetahuan dan pengalaman bagi penulis dalam

mengaplikasikan ilmu yang diperoleh selama pendidikan.

2. Pihak Rumah Sakit

a. Sebagai bahan bagi rekan-rekan sejawat dalam melakukan penelitian

lebih lanjut dengan gangguan sistem persarafan : mild head injury.

b. Sebagai bahan masukan bagi perawat di rumah sakit dalam bertugas

melaksanakan pelayanan asuhan keperawatan pada pasien dengan

gangguan sistem persarafan : mild head injury.

6

3. Masyarakat, Klien dan Keluarga

Sebagai pedoman bagi masyarakat, klien dan keluarga khususnya yang

menderita dengan gangguan persarafan : mild head injury.

4. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan menjadi bahan masukan dalam mempelajari asuhan

keperawatan bagi klien dengan gangguan sistem persarafan : mild head

injury khususnya dalam pelaksanaan perkuliahan dan dalam proses

pendidikan.

E. Metode Telaahan

Metode yang digunakan penulis dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah

ini yaitu metode analisis deskriptif melalui studi kasus. Adapun metode

pengumpulan data yang digunakan dalam menyusun karya tulis ini adalah :

1. Wawancara

Penulis melakukan pengumpulan data dengan komunikasi lisan secara

langsung pada klien, keluarganya, perawat, serta tenaga kesehatan lainya.

2. Observasi

Penulis melakukan pengamatan langsung terhadap kondisi pasien dalam

pelayanan asuhan keperawatan.

3. Pemeriksaan fisik

Penulis melakukan pengumpulan data dengan melakukan pemeriksaan

fisik pada klien dari kepala sampai kaki dengan cara inspeksi, palpasi,

perkusi, dan auskultasi.

7

4. Studi dokumentasi

Penulis melakukan pengumpulan data dengan mempelajari data dan status

klien melalui rekam medis.

5. Studi kepustakaan

Penulis mempelajari beberapa buku sumber atau referensi yang

berhubungan dengan gangguan sistem persarafan : mild head injury.

F. Waktu Pelaksanaan

Studi kasus dilaksanakan pada tanggal 22 S/D 24 Februari 2016.

G. Tempat Pelaksanaan

Studi kasus dilaksanakan di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning

Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung.

H. Sistematika Telaahan

Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini terdiri dari 4 (empat) BAB dengan

sistematika sebagai berikut :

1. BAB I : PENDAHULUAN

Meliputi latar belakang, ruang lingkup pembahasan, tujuan penulisan,

manfaat penulisan, metode telaahan, waktu pelaksanaan, tempat

pelaksanaan dan sistematika telaahan.

2. BAB II : TINJAUAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN : MILD HEAD

INJURY

Bab ini menguraikan tentang konsep dasar yang meliputi Pengertian,

Anatomi Fisiologi Sistem Persarafan, Etiologi, Patofisiologi, Tanda dan

8

Gejala, Pemeriksaan Penunjang, Penatalaksanaan Medik, Komplikasi, dan

Dampak Masalah Terhadap Perubahan Struktur/Pola Fungsi Tubuh

Tertentu Terhadap Kebutuhan Sebagai Makhluk Holistik serta Tinjauan

Teoritis Tentang Asuhan Keperawatan yang meliputi Pengkajian,

Diagnosa Keperawatan, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi.

3. BAB III : TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

Tinjauan kasus yang terdiri dari laporan kasus pada Klien Nn. T dengan

Gangguan Sistem Persarafan : Mild Head Injury yang terdiri dari

pengkajian meliputi pengumpulan data, pengelompokkan data, analisa data

dan prioritas masalah, diagnosa keperawatan, rencana tindakan

keperawatan, implementasi dan evaluasi serta catatan perkembangan dan

pembahasan berisikan perbandingan sistematis antara teori dan fakta yang

ada pada tinjauan studi kasus yang dibahas secara sistematis mulai dari

pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan

evaluasi.

4. BAB IV : KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Bab ini berisikan kesimpulan dari pelaksanaan asuhan keperawatan dan

formulasi saran atau rekomendasi yang optimal terhadap masalah yang

ditemukan.

9

BAB II

TINJAUAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN :

MILD HEAD INJURY

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Mild head injury merupakan trauma yang meliputi trauma kulit

kepala, tengkorak dan otak tanpa adanya kontusio serebral (Nurarif dan

Kusuma, 2013).

Mild head injury adalah trauma yang mengenai calvaria dan atau basis

cranii serta organ-organ di dalamnya, dimana kerusakan tersebut bersifat

non-degeneratif/non-kongenital serta berhubungan dengan atau tanpa

penurunan tingkat kesadaran (Mutaqqin, 2008).

Mild head injury meliputi trauma yang memiliki resiko untuk

mengalami kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak

sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intra

kranial (Smeltzer dan Bare, 2002).

Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa mild head injury

adalah trauma yang mengenai kulit kepala, tengkorak dan otak bersifat non-

degeneratif/non-kongenital akibat perdarahan atau pembengkakan otak

sebagai respon terhadap cedera tanpa adanya kontusio serebral dan

menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial serta berhubungan dengan

atau tanpa penurunan tingkat kesadaran.

10

2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Persarafan

a. Anatomi Sistem Persarafan

Gambar 1. Anatomi Sistem PersarafanSumber : (Smeltzer dan Bare, 2002)

Sistem persarafan adalah jalinan jaringan saraf yang saling

berhubungan sangat khusus dan kompleks. Sistem saraf ini

mengkoordinasikan, mengatur, dan mengendalikan interaksi antara

seorang individu dengan lingkungan sekitarnya. Sistem tubuh ini juga

mengatur sebagian besar sistem tubuh lainnya (Price dan Wilson, 2006).

Pembagian susunan saraf yaitu :

1) Sistem saraf pusat

a) Medulla spinalis

Merupakan perpanjangan medulla oblongata ke arah kaudal

didalam kanalis vertebralis mulai setinggi comus vertebralis

11

cervicalis I memanjang hingga setinggi comus vertebralis lumbalis

I-II (Syaifuddin, 2006).

b) Otak

(1) Serebrum

Serebrum merupakan pusat saraf yang mengatur proses

penalaran, memori, dan inteligensi. Hemisfer serebri kanan

mengatur mengatur tubuh sebelah kiri dan hemisfer serebri kiri

mengatur bagian tubuh kanan (Mutaqqin, 2008).

Hemisfer terbagi atas empat lobus yaitu lobus frontalis,

lobus temporalis, lobus parietalis, dan lobus oksipitalis

(Pearce, 2010).

(2) Batang otak

Batang otak terdiri dari diensefalon terletak antara

serebelum dan mesensefalon, mesensefalon, pons varoli yang

dihubungkan dengan serebelum dan medula oblongata yang

menghubungkan antara pons varoli dan medula oblongata

(Syaifuddin, 2006).

(3) Serebelum

Terletak dibagian belakang tulang belakang tengkorak

dipisahkan dengan serebrum oleh fisura transversalis

dibelakangi oleh pons varoli dan diatas medulla oblongata.

Organ ini banyak menerima serabut aferen sensoris merupakan

pusat koordinasi dan integrasi (Syaifuddin, 2006).

Saraf kranial langsung berasal dari otak dan keluar

meninggalkan tengkorak melalui lubang-lubang pada tulang yang

12

disebut foramina. Saraf-saraf tersebut adalah : olfaktorius (I),

optikus (II), okulomotorius (III), trokhlearis (IV), trigeminus (V),

abdusens (VI), fasialis (VII), vestibulokokhlearis (VIII),

glosofaringeus (IX), vagus (X), aksesorius (XI) dan hipoglosus

(XII) (Mutaqqin, 2008).

2) Sistem saraf perifer

a) Susunan saraf somatik

Susunan saraf somatik adalah susuna saraf yang mempunyai

peranan spesifik untuk mengatur aktivitas otot sadar atau serat

lintang dan mempengaruhi pekerjaan otot involunter (otot polos)

seperti jantung, hati, pankreas, jalan pencernaan, kelenjar dan lain-

lain (Saifuddin, 2006).

b) Susunan saraf otonom

(1) Susunan saraf simpatis

Saraf ini terletak di depan kolumna vertebra dan

behubungan dengan sum-sum tulang belakang melalui serabut-

serabut saraf. Sistem simpatis terdiri dari tiga bagian yaitu :

(a) Kornu anterior segmen torakalis ke-1 sampai ke-12 dan

segmen lumbalis 1-3 terdapat nukleus vegetatif yang berisi

kumpulan sel saraf simpatis.

(b) Trunkus simpatikus beserta cabang-cabangnya.

(c) Pleksus simpatikus beserta cabang-cabangnya (Syaifuddin,

2006).

(2) Susunan saraf parasimpatis yang terdiri dari :

13

(a) Saraf otonom kranial yang menghubungkan tempat

serabut-serabut parasimpatis lewat dalam perjalanannya

keluar dari otak menuju organ-organ yang sebagian

dikendalikan olehnya seperti untuk menentukan ukuran

pupil mata menggunakan saraf okulo-motorius.

(b) Saraf otonom sakral keluar dari sum-sum tulang belakang

melalui daerah sakral yang membentuk alat-alat dalam

pelvis, dan bersama saraf simpatis membentuk plexus

yang melewati colon, rektum dan kandung kencing

(Pearce, 2010).

b. Fisiologi Sistem Persarafan

Sistem saraf mengatur kegiatan tubuh yang cepat seperti kontraksi

otot, peristiwa viseral yangberubah dengan cepat, menerima ribuan

informasi dari berbagai organ sesnsori dan kemudian mengintegrasikannya

untuk menentukan reaksi yang harus dilakukan tubuh. Membran sel bekerja

sebagai suatu sekat pemisah yang amat efektif dan selektif antara cairan

ekstraseluler dan cairan intraseluler.

Mekanisme penghantaran secara kimiawi melibatkan serangkaian

langkah-langkah : pembentukan neurotransmiter, penyimpanan,

pembebasan, reaksi dengan reseptornya dan penghentian pengaruhnya.

Apabila hal ini terjadi pada suatu sinaps listrik, hubungan antara sel post dan

presinaps sangat erat sehingga potensi aksi dapat berlangsung

mempengaruhi membran sel post sinaps sehingga potensi aksi dapat

langsung terjadi (Syaifuddin, 2006).

14

3. Etiologi

Menurut Nurarif dan Kusuma (2013), etiologi dari cedera kepala

adalah sebagai berikut :

a. Cedera akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang

tidak bergerak (misalnya alat pemukul menghantam kepala atau peluru

yang ditembakkan ke kepala).

b. Cedera deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek

diam, seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala

membentur kaca depan mobil.

c. Cedera akselerasi – deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan

kendaraan bermotor dan episode kekerasan fisik.

d. Cedera coup-countre coup terjadi jika kepala terbentur yang

menyebabkan otak bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat

mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan serta area kepala yang

pertama kali terbentur. Sebagai contoh pasien dipukul dibagian belakang

kepala.

e. Cedera rotasional terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak

berputar dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan perengangan atau

robekan neuron dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darah

yang menfiksasi otak dengan bagian dalam rongga tengkorak.

4. Patofisiologi

Kerusakan neurologis segera disebabkan oleh suatu benda atau

serpihan tulang yang menembus dan merobek jaringan otak, oleh pengaruh

kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak. Bila kepala bergerak dan

15

berhenti secara mendadak dan kasar seperti pada kecelakaan mobil

kerusakan tidak hanya terjadi akbat cedera setempat pada jaringan saja

tetapi juga akibat akselerasi dan deselerasi. Kekuatan akselerasi dan

deselerasi menyebabkan bergeraknya isi dalam tengkorak yang keras

sehingga memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada

tempat yang berlawanan dengan benturan. Kerusakan diperhebat bila trauma

juga menyebabkan rotasi tengkorak. Bagian otak yang paling besar

kemungkinan mengalami cedera terberat.

Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak, bergantung dari menit ke

menit pada suplai nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen,

dan sangat rentan terhadap cedera metabolik apabila suplai terhenti. Cedera

mengakibatkan hilangnya kemampuan sirkulasi yang tersedia, menyebabkan

iskemia pada beberapa daerah tertentu dalm otak (Price dan Wilson, 2006).

5. Tanda dan Gejala

Menurut Nurarif dan Kusuma (2013), tanda dan gejala dari cedera

kepala adalah pada pemeriksaan klinis biasa yang dipakai untuk

menentukan cedera kepala menggunakan pemeriksaan GCS yang

dikelompokkan menjadi cedera kepala ringan, sedang dan berat. Nyeri yang

menetap atau setempat, biasanya menunjukkan adanya fraktur.

a. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur

b. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan

hidung.

c. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan oleh cairan spinal berdarah.

16

Menurut Nurarif dan Kusuma (2013), klasifikasi cedera kepala

berdasarkan GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu sebagai berikut :

a. Cedera kepala ringan/minor

1) GCS : 14-15

2) Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30

menit.

3) Tidak ada fraktur tengkorak.

4) Tidak ada kontusio serebral, hematoma

b. Cedera kepala sedang

1) GCS : 9-13

2) Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang

dari 24 jam.

3) Dapat mengalami fraktur tengkorak.

4) Diikuti contusio serebral, laserasi dan hematoma intrakranial.

c. Cedera kepala berat

1) GCS : 3-8

2) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

3) Juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma intrakranial.

6. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Nurarif dan Kusuma (2013), adapun pemeriksaan

penunjang pada trauma kepala adalah sebagai berikut :

a. Foto polos tengkorak (skull X – Ray)

b. Angiografi serebral

c. Pemeriksaan MRI.

17

d. CT Scan : indikasi ct scan nyeri kepala atau muntah-muntah, penurunan

GCS lebih 1 point, adanya lateralisasi, bradikardi (nadi < 60x/menit),

fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, tidak ada perubahan

selama 3 hari perawatan dan luka tembus akibat benda tajam atau peluru.

7. Penatalaksanaan Medis

Menurut Mutaqqin (2008), adapun penatalaksanaan medis pada

trauma kepala adalah sebagai berikut :

a. Penatalaksanaan saat awal trauma pada kepala selain mempertahankan

fungsi ABC (airway, breathing, dan circulation) dan menilai status

neurologis (disabilitas dan pajanan), penurunan resiko iskemia serebri

juga harus dilakukan. Keadaan ini dapat dibantu dengan pemberian

oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma relatif

memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.

b. Pengontrolan kemungkinan tekanan intrakranial yang meningkat

disebabkan oleh edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan

tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intrakranial ini

dapat dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi

yang menurunkan asidosis intraserebral dan meningkatkan metabolisme

intraserebral.

8. Komplikasi

Menurut Smeltzer dan Bare (2002), adapun komplikasi trauma

kepala adalah hematoma intrakranial, edema serebral dan herniasi otak.

18

9. Dampak Masalah Terhadap Perubahan Struktur/Pola Fungsi Sistem

Tubuh Tertentu Terhadap Kebutuhan Klien Sebagai Makhluk

Holistik

a. Sistem Kardiovaskuler

Didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi

pada klien cedera kepala sedang dan berat. Hasil pemeriksaan

kardiovaskuler klien mild head injury pada beberapa keadaan dapat

ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi,

takikardia dan aritmia. Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan

dengan homeostasis tubuh dalam upaya meyeimbangkan kebutuhan

oksigen perifer. Nadi bardikardi merupakan tanda perubahan perfusi

jaringan otak. Kulit kelihatan pucat menunjukkan adanya penurunan

kadar hemoglobin dalam darah. Hipotensi menunjukkan adanya

perubahan perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal syok

(Mutaqqin, 2008).

b. Sistem Pernapasan

Pada pasien dengan mild head injury didapatkan klien batuk,

peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu

napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan, fremitus menurun

dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan jika melibatkan

trauma pada rongga toraks, adanya suara redup sampai pekak pada

keadaan melibatkan trauma pada toraks/hematothoraks, bunyi napas

tambahan seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi pada pasien dengan

peningkatan produksi sekret, dan kemampuan batuk yang menurun

19

yang sering didapatkan pada klien dengan cedera kepala dengan

penurunan tingkat kesadaran (Mutaqqin, 2008).

c. Sistem Pencernaan

Didapatkan adanya kesulitan menelan, nafsu makan menurun,

mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan

peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah

pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi defekasi akibat

penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas (Mutaqqin, 2008).

d. Sistem Perkemihan

Pada beberapa keadaan lain akibat dari mild head injury akan

merangsang pelepasan antidiuretik hormon yang berdampak pada

kompensasi tubuh untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan

air oleh tubulus. Mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi

elektrolit sehingga memberikan resiko gangguan keseimbangan cairan

dan elektrolit (Mutaqqin, 2008).

e. Sistem Muskuloskeletal

Mild head injury menyebabkan terjadinya kerusakan pada otak

baik secara langsung maupun tidak langsung, sehingga berbagai proses

pengolahan impuls yang dating terganggu, begitupun terhadap aktivitas

otot dan rangka, sehingga bila terjadi kerusakan pada otak yang

mengatur aktivits motorik maka akan menyebabkan terjadinya

hemiplegi atau parese. Selain itu sebagi akibat tidak langsung dari

terganggunya system pernafasan, kardiovaskuler dan pencernaan maka

20

akan mengakibatkan terganggunya proses metabolisme sel sehingga

terjadi kelemahan fisik.

Disfungsi motorik paling umum adalah adanya kelemahan pada

seluruh ekstremitas. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, mudah lelah

menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat (Mutaqqin,

2008).

f. Sistem Integumen

Adanya perubahan warna kulit yaitu kebiruan menunjukkan

adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga hidung, bibir dan

membran mukosa). Pucat pada wajah dan membran mukosa dapat

berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobine atau syok. Pucat

dan sianosis pada klien menggunakan ventilator dapat terjadi karena

adanya hipoksemia. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukkan

adanya demam, dan infeksi. Integritas kulit untuk menilai adanya lesi

dan dekubitus (Mutaqqin, 2008).

B. Tinjauan Teoritis Tentang Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan

merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai

sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien

(Nursalam, 2008).

21

a. Pengumpulan Data

Pengumpulan data data pada pengkajian keperawatan dapat

dibedakan menjadi 2, yaitu data subjektif yang diperoleh dari sumber

lainnya, seperti dari keluarga, konsultan, dan profesi kesehatan lainnya

dan data objektif diperoleh melalui perawat (senses), selama melakukan

pemeriksaan fisik melalui 2S (sight, smell), dan HT (hearing, touchteste)

(Nursalam, 2008).

1) Biodata

a) Identitas Klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa,

pendidikan terakhir, pekerjaan, tanggal masuk RS, tanggal

pengkajian, nomor register, diagnosa medik dan alamat.

b) Identitas Penanggung Jawab

Terdiri atas identitas orang tua dalam hal ini ayah dan ibu yang

meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa,

pekerjaan, alamat dan hubungan dengan klien.

2) Riwayat kesehatan

a) Alasan masuk Rumah Sakit

Biasanya penyebab cedera kepala karena kecelakaan lalu lintas,

namun tidak menutup kemungkinan faktor lain. Oleh karena itu

pada Alasan klien masuk Rumah Sakit perlu dikaji mengenai

kapan, dimana, penyebab, bagaimana proses terjadinya, apakah

klien pingsan, muntah atau perdarahan dari hidung atau telinga.

22

b) Riwayat kesehatan sekarang

(1) Keluhan utama

Merupakan keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian.

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan

kesehatan tergantung seberapa jauh dampak dari mild head

injury disertai penurunan tingkat kesadaran (Mutaqqin, 2008).

(2) Riwayat keluhan utama

Menggambarkan keluhan yang dirasakan oleh klien pada saat

dikaji yang dikembangkan dengan metode PQRST.

P : (Provokatif/Paliatif), apa yang penyebab keluhan

tersebut? Faktor apa saja yang memperberat atau

mengurangi keluhan?

Pada pasien dengan mild head injury penyebab

keluhan karena adanya benturan atau kecelakaan.

Q : (Quality/Quantity), bagaimana keluhan tersebut

dirasakan? Apakah terlihat, terdengar? Seberapa

sering keluhan dirasakan?

R : (Region/Radiation). Dimana keluhan tersebut

dirasakan ? Apakah menyebar?

S : (Scale/Severity). Apakah keluhan tersebut

mengganggu aktivitas? Jika dibuat skala, seberapa

parahkah keluhan tersebut Anda rasakan?

T : (Timing). Kapan keluhan tersebut mulai muncul?

Seberapa sering keluhan tersebut muncul? Apakah

23

keluhan tersebut munculnya secara tiba-tiba atau

bertahap? (Asmadi, 2008).

c) Riwayat kesehatan dahulu

Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat

hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus,

penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat antikoagulan,

aspirin, vasodilator, obat-obatan adiktif, dan konsumsi alkohol

berlebihan (Mutaqqin, 2008).

d) Riwayat kesehatan keluarga

Mengkaji adanya anggota keluarga generasi terdahulu yang

menderita hipertensi dan diabetes mellitus (Mutaqqin, 2008).

3) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

Pada keadaan cedera kepala umumnya penurunan kesadaran

(cedera kepala ringan, GCS : 13 -15; cedera kepala sedang, GCS :

9-12; cedera kepala berat, bila GCS kurang atau sama dengan 8 dan

terjadi perubahan pada tanda-tanda vital (Mutaqqin, 2008).

b) Tingkat kesadaran :

Tabel 2. Tingkat Kesadaran dengan Menggunakan GCSNo. Respon Nilai1. Mata (Eye)

SpontanTerhadap perintahTerhadap nyeriTidak ada respon

4321

2. MotorikMematuhi perintahMelokalisir nyeriPenarikan karena nyeriFleksi abnormalEkstensi abnormal

65432

24

Tidak ada respon 13. Verbal

TerorientasiBingungKata-kata yang tidak teraturTidak dapat dimengertiTidak ada respon

54321

Total 15Sumber : Nurarif dan Kusuma(2015)

Menurut Mutaqqin (2008), macam-macam tingkat kesadaran yaitu :

(1) Compos Mentis (14-15) yaitu sadar sepenuhnya, dapat

menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

(2) Apatis (12-13) yaitu kesadaran yang segan untuk berhubungan

dengan lingkungan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh, tidak

segera menjawab jika di tanya.

(3) Somnolen (10-11) yaitu kesadaran yang mau tidur saja,

penderita dapat dibangunkan dengan rangsangan suara yang

keras. Bila rangsangan tiada klien tidur kembali.

(4) Delirium (9-7) yaitu kacau motorik, memberontak, berteriak-

teriak dan tidak sadar terhadap orang lain, tempat dan waktu.

(5) Sopro/semi koma (6-4) yaitu kesadaran yang menyerupai

koma, penderita hanya dibangunkan dengan rangsangan nyeri.

(6) Koma (3) yaitu kesadaran yang hilang sama sekali, penderita

tidak dapat dibangunkan dengan rangsangan nyeri yang hebat.

Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien cedera kepala biasanya

berkisar pada tingkat letargi, stupor, semikomatosa sampai koma

(Mutaqqin, 2008).

25

c) Tanda-tanda vital

Sebelum melakukan tindakan lain, yang perlu diperhatikan adalah

tanda-tanda vital karena sangat berhubungan dengan fungsi

kehidupan dan tanda-tanda lain yang berkaitan dengan masalah

yang terjadi. Pada pasien dengan mild head injury jika terjadi

peningkatan tekanan darah maka dibarengi dengan peningkatan

tekanan intrakranial. Adanya peningkatan tensi, bradikardi,

disritmia, dan dispneu merupakan tanda terjadinya peningkatan

TIK (Mutaqqin, 2008).

d) Sistem Pernapasan

Inspeksi : klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,

penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi

pernapasan. Ekspansi dada: dinilai penuh/tidak penuh pada

ketidaksimetrisannya. Pada observasi ekspansi dada juga perlu

dinilai : retraksi dari otot-otot interkostal, substernal, pernapasan

abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi).

Pola napas paradoks dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak

mampu menggerakan dinding dada. Palpasi : fremitus menurun

dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan jika

melibatkan trauma pada rongga toraks. Perkusi : adanya suara

redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada

toraks/hematothoraks. Pada auskultasi : bunyi napas tambahan

seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi pada pasien dengan

peningkatan produksi sekret, dan kemampuan batuk yang menurun

26

yang sering didapatkan pada klien dengan cedera kepala dengan

penurunan tingkat kesadaran.

Pada klien dengan tingkat kesadaran kompos mentis, pengkajian

pada inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi toraks

didapatkan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi

tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

e) Sistem Kardiovaskuler

Didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada

klien cedera kepala sedang dan berat. Hasil pemeriksaan

kardiovaskuler klien cedera kepala pada beberapa keadaan dapat

ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi,

takikardia dan aritmia. Hipotensi menunjukkan adanya perubahan

perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal syok.

f) Sistem pencernaan

Bibir dan mukosa mulut tampak kering karena terdapat ketidak

seimbangan cairan dan elektroli, dimana terdapat hiponatremia atau

hipokalemia. Terjadi penurunan fungsi saluran pencernaan seperti

bising usus yang tidak terdengar/lemah, adanya mual dan muntah.

g) Sistem perkemihan

Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah dan karakteristik urine,

termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan

peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi

pada ginjal. Setelah cedera kepala klien mungkin mengalami

inkontinensia urine karena konfusi, ketidakmampuan

mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk

27

menggunakan sistem perkemihan karena kontrol motorik dan

postural. Kadang-kadang kontrol spingter urinarius eksternal hilang

atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateteraisasi

intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

h) Sistem muskuloskeletal

Pada klien biasanya ditemukan gerakan-gerakan involunter, kejang,

gelisah, ataksia, paralisis dan kontraktur, kekuatan otot mungkin

menurun atau normal.

i) Sistem integumen

Pada klien yang terjadi mild head injury sehingga menimbulkan

luka di kepala sehingga bila luka di kepala penyembuhan lukanya

tidak baik akan didapatkan tanda-tanda rubor, tumor, dolor, kalor

dan fungsiolesa dan bila infeksi akan didapatkan gangguan

integritas kulit selain itu juga dapat terjadi peningkatan suhu tubuh

sehingga pada anggota badan akan tampak banyak keringat.

Mungkin didapatkan luka lecet dan perdarahan pada bagian tubuh

lainnya. Dengan hilangnya fungsi motorik, pasien cedera otak

dapat rentan terhadap kerusakan kulit. Pasien tidak sadar, dan

seseorang yang dalam keadaan imobilisasi, cenderung mengalami

masalah kulit karena penekanan, kelembaban, gesekan dan

penurunan sensasi.

j) Sistem Persarafan

Pada sistem persarafan yang dikaji adalah fungsi dari 12 saraf

kranial, yaitu sebagai berikut :

28

(1) Nervus olfaktorius (I), pada beberapa keadaan cedera kepala di

area yang merusak anatomis dan fisiologis saraf ini klien akan

mengalami kelainan pada fungsi penciuman/anosmia unilateral

atau bilateral.

(2) Nervus optikus (II), hematoma palpebra pada klien dengan

cedera kepala akan menurunkan lapang pandang dan

menggangu fungsi saraf optikus. Perdarahan diruang

intrakranial, terutama hemoragia subarakhnoid, dapat disertai

dengan perdarahan retina.

(3) Nervus okulomotorius (III), troklearis (IV) dan Nervus

abdusen (VI), gangguan mengangkat kelopak mata terutama

pada klien dengan trauma merusak rongga orbita. Pada kasus-

kasus trauma kepala dapat dijumpai anisokoria, paralisis otot

okular, dan miosis.

(4) Nervus trigeminus (V) paralisis dan penurunan kemampuan

koordinasi gerakan mengunyah.

(5) Nervus fasialis (VII), persepsi pengecapan mengalami

perubahan.

(6) Nervus akustikus (VIII), perubahan fungsi pendengaran.

(7) Nervus glosofaringeus (IX) dan vagus (X), kemampuan

menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.

(8) Nervus asesorius (XI) bila tidak melibatkan trauma pada leher,

mobilitas klien cukup baik serta tidak ada atrofi otot

sternokleidomastoideus dan trapezius.

29

(9) Nervus hipoglosus (XII) indra pengecapan mengalami

perubahan.

k) Sistem Penginderaan

(1) Indra penglihatan yang dikaji yaitu kesimertisan, pupil isokor

atau anisokor, sklera ikterus atau tidak, konjungtiva anemis

atau tidak, udem palpebra atau tidak, dan lapang pandang

normal atau tidak.

(2) Indra pendengaran yang dikaji yaitu kesimetrisan,

kebersihannya, ada serumen atau tidak, ada nyeri atau tidak,

dan ada gangguan pendengaran atau tidak.

(3) Indra penciuman yang perlu dikaji yaitu kesimetrisan bentuk,

nyeri, polip, ada gangguan penciuman atau tidak.

(4) Indra perasa yang perlu dikaji kesimetrisan, mukosa, warna

lidah, pergerakannya apakah ada massa atau tumor, pada gigi

(letak, kondisi), orofaring (bau napas, suara parau atau ada

dahak), kemampuan berbicara serta fungsi pengecapan untuk

membedakan rasa asam, asin, manis dan pahit.

(5) Indra peraba yang perlu dikaji apakah dapat merasakan sensai

kasar halus, tajam tumpul, dan panas dingin.

i) Sistem Endokrin

Mengkaji adanya pembesaran kelenjar tiroid, ekskresi urine yang

berlebihan, polidipsi, polifaghi dan keringat yang berlebihan.

30

j) Sistem Imun

Dikaji adanya nyeri tekan atau tidak pada kelenjar getah bening,

adanya oedema atau tidak pada kelenjar getah bening, ada riwayat

alergi atau tidak.

c) Pola aktivitas sehari-hari

Pola aktivitas yang perlu dikaji adalah sebelum mengalami trauma

kepala dan selama perawatan di rumah sakit.

a) Nutrisi

Kaji kebiasaan makan, jenis makanan yang disukai dan tidak

disukai, apakah ada makanan pantangan atau alergi, bagaimana

nafsu makan klien, dan porsi makan (jumlah).

b) Eliminasi BAB dan BAK

Kaji kebiasaan BAB dan BAK meliputi frekuensi, konsistensi,

warna dan bau, kemudian bandingkan dengan keadaan sebelum

sakit dan saat sakit.

c) Istirahat Tidur

Kaji waktu istirahat klien sebelum sakit dan bandingkan dengan

saat sakit, kaji tidur klien, kualitas tidur, jumlah serta adanya

keluhan pada waktu istirahat tidur.

d) Personal Hygiene

Yang perlu dikaji frekuensi mandi, potong kuku, sikat gigi,

mencuci rambut dan keluhan keluhan pada pemenuhan kebutuhan

personal hygiene.

31

e) Aktifitas Sehari-hari

Yang perlu dikaji adalah aktifitas yang biasa dilakukan serta

frekuensinya dan keluhan pada pemenuhan aktivitas sehari-hari.

d) Data psikologis

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai

respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan

peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau

pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga

maupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada

klien yaitu timbul seperti ada ketakutan akan kecacatan, rasa cemas,

rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan

pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image)

(Mutaqqin, 2008).

e) Data Sosial

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami

kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi

dan konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada

harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif (Mutaqqin, 2008).

f) Data Spiritual

Pola tata nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan

ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak stabil, dan

keterbatasan dalam melakukan aktivitas akibat mild head injury yang

dialami (Mutaqqin, 2008).

32

g) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk pemeriksaan trauma kepala menurut

Mutaqqin (2008), yaitu :

(1) CT scan (dengan tanpa kontras)

(2) MRI

(3) Angiografi serebral

(4) EEG berkala

(5) Foto rontgen, mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur)

perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.

(6) PET, mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak.

(7) Pemeriksaan CFS, lumbal pungsi : dapat dilakukan jika diduga

terjadi perdarahan subarakhnoid.

(8) Kadar elektrolit, untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit

sebagai peningkatan tekanan intrakranial.

(9) Skrinning toksikologi, untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga

menyebabkan penurunan kesadaran.

(10)AGD adalah salah satu tes diagnostik untuk menentukan status

respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui

pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenasi dan status asam

basa.

b. Pengelompokan Data

Pengelompokkan data adalah pengelompokan data-data klien atau

keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau

keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Setelah data

33

dikelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah

keperawatan klien dengan merumuskanya (Nursalam, 2008).

c. Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan mengaitkan data dan

menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang

relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah

kesehatan dan keperawatan klien (Setiadi, 2012).

Menurut Asmadi (2008), analisa data terdiri dari :

1) Masalah (Problem) yaitu pernyataan yang menggambarkan perubahan

status kesehatan klien yang menyebabkan timbulnya masalah.

2) Penyebab (Etiology) yaitu mencerminkan penyebab dari masalah

kesehatan klien yang memberi arah bagi terapi keperawatan.

3) Data (Sign and Symptom) yaitu bukti adanya masalah kesehatan pada

klien.

d. Prioritas Masalah

Prioritas masalah disusun berdasarkan kebutuhan dasar manusia.

Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-

sama sekaligus. Jika diputuskan masalah mana yang dapat diatasi terlebih

dahulu berkaitan erat dengan kebutuhan sadar manusia (Setiadi, 2012).

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang dibuat oleh perawat

profesional yang memberi gambaran tentang masalah atau status kesehatan

klien, baik aktual maupun potensial, yang ditetapkan berdasarkan analisis

34

dan interpretasi data hasil pengkajian. Pernyataan diagnosa keperawatan

harus jelas, singkat, dan lugas terkait masalah kesehatan klien berikut

penyebabnya yang dapat diatasi melalui tindakan keperawatan (Asmadi,

2008).

Diagnosa yang muncul menurut Doenges, Moorghouse dan Geissler

(2000) pada klien dengan mild head injury adalah :

a. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kesadaran,

edema serebral dan sumbatan aliran darah serebral.

b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala

c. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan disfungsi

neuromuskular.

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual muntah.

e. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

persepsi/kognitif, terapi pembatasan/kewaspadaan keamanan, misalnya

tirah baring, imobilisasi.

f. Resiko cedera berhubungan dengan gelisah, dan gerakan involunter.

g. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

h. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.

3. Perencanaan

Perencanaan adalah suatu dokumentasi tulisan tangan dalam

menyelesaikan masalah, tujuan dan intervensi keperawatan. Perencanaan

meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau

mengoreksi masalah-masalah yang telah diidentifikasi pada diagnosa

35

keperawatan. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu

suatu perencanaan yang baik (Nursalam, 2008).

Dari diagnosa keperawatan menurut Doenges, Moorhouse, dan

Geissler (2000) dapat dibuat suatu perencanaan pada klien dengan gangguan

sistem persarafan : mild head injury adalah sebagai berikut :

a. Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan

kesadaran, edema serebral dan sumbatan aliran darah serebral.

Tujuan : Perubahan perfusi jaringan otak tidak terjadi.

Kriteria : Peningkatan kesadaran > 13, TTV stabil, tidak ada pusing,

sakit kepala, tidak ada mual dan muntah.

Tabel 3. Perencanaan Perubahan Perfusi Jaringan OtakIntervensi Rasional

1) Kaji tingkat kesadaran klien.2) Pantau/catat status neurologis secara

teratur dan bandingkan dengan nilaistandar (misalnya GCS).

3) Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran,ketajaman, kesamaan antara kiri dankanan, dan reaksinya terhadap cahaya.

4) Tinggikan kepala pasien 15-450 sesuaiindikasi/yang dapat ditoleransi.

5) Kolaborasi oksigen tambahan sesuaiindikasi.

1) Mengetahui kestabilan klien.2) Mengkaji adanya kecenderungan

pada tingkat kesadaran dan potensialpeningkatan TIK dan bermanfaatdalam menentukan lokasi, perluasandan perkembangan kerusakan SSP.

3) Reaksi pupil oleh saraf kranialokulomotorius (III) dan bergunauntuk menetukan apakah batang otakmasih baik. Ukuran/kesamaanditentukan oleh keseimbangan antarapersarafan simpatis dan parasimpatis.

4) Meningkatkan aliran balik vena darikepala, sehingga akan mengurangikongesti dan edema atau resikoterjadinya peningkatan TIK.

5) Menurunkan hipoksemia, yang manadapat meningkatkan vasodilatasi danvolume darah serebral yangmeningkatkan TIK.

Sumber : Doengoes, Moorhouse, dan Geissler (2000)

b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala.

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.

Kriteria : Ekspresi wajah tenang, dan skala nyeri berkurang.

36

Tabel 4. Perencanaan Nyeri AkutIntervensi Rasional

1) Kaji adanya keluhan nyeri, catatlokasi, lamanya serangan, faktorpencetus/yang memperberat.

1) Membantu menentukan pilihanintervensi.

2) Pertahankan tirah baring selama faseakut.

2) Tirah baring dalam posisi yangnyaman memungkinkan pasien untukmenurunkan spasme otot, menurunkanpenekanan pada bagian tertentu.

3) Instruksikan pasien untuk melakukantekhnik distraksi/relaksasi napasdalam.

3) Memfokuskan perhatian pasien,membantu menurunkan tegangan ototdan meningkatkan prosespenyembuhan.

4) Kolaborasi dalam pemberian analgetik 4) Merelaksasikan otot dan menurunkannyeri.

Sumber : Doenges, Moorhouse, dan Geissler (2000)


neuromuskular.

Tujuan : Jalan napas efektif.

Kriteria : Jalan napas bersih, tidak ada sekret, hipoksia, sianosis dan nilai

AGD normal, tidak ada retraksi dada, pernapasan 16-

14x/menit.

Tabel 5. Perencanaan Ketidakefektifan Bersihan Jalan NapasIntervensi Rasional

1) Inspeksi adanya edema padawajah/leher

2) Auskultasi suara napas, catat adanyasuara ronchi/mengi.

3) Bantu pasien untuk melakukan batukefektif, miring kiri kanan dan napasdalam

4) Kolaborasi dalam pemberian oksigenyang dilembabkan jika diperlukan

5) Pantau hasil AGD .

1) Edema/kompresi trakea atau traumasaraf dapat mengganggu fungsipernapasan.

2) Menandakan adanya akumulasisekret/pembersihan jalan napas yangtidak efektif.

3) Memudahkan gerakan sekret danpembersihan paru, menurunkanresiko komplikasi pernapasan

4) Mungkin dibutuhkan selama periodedistress pernapasan atau adanyatanda-tanda hipoksia

5) Memantau keefektifan pola napas.Sumber : Doengoes, Moorhouse, dan Geissler (2000)

37


mual muntah.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Kriteria : Tidak ada mual dan muntah, nafsu makan meningkat, porsi

makan dihabiskan dan keadaan umum membaik.

Tabel 6. Perencanaan Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan TubuhIntervensi Rasional

1) Kaji atau catat pemasukan diet.

2) Berikan klien minum air hangatsebelum makan.

3) Berikan makanan sedikit dan sering.4) Kolaborasi dalam pemberian

antiemetik.

1) Membantu dalam mengidentifikasidefisiensi dan kebutuhan diet.

2) Air hangat dapat membantumengencerkan konsentrasi HClsehingga mual dapat berkurang

3) Meminimalkan anoreksia dan mual.4) Untuk menghilangkan mual dan

muntah dan dapat meningkatkanpemasukan oral





Tujuan : Mobilitas fisik kembali normal.

Kriteria : Rentang gerak bebas, tidak ada kontraktur, skala

ketergantungan 0 (0-4).

Tabel 7. Perencanaan Hambatan Mobilitas FisikIntervensi Rasional

1) Periksa kembali kemampuan dankeadaan secara fungsional padakerusakan yang terjadi.

2) Kaji derajat imobilisasi pasien denganmenggunakan skala ketergantungan (0-4).

1) Mengidentifikasi kemungkinankerusakan secara fungsional danmempengaruhi pilhan intervensiyang akan dilakukan.

2) Pasien mampu mandiri (nilai 0) ataumemerlukan bantuan/peralatan yangminimal (nilai 1); memerlukanbantuan sedang / dengan pengawasanatau diajarkan (nilai 2); memerlukanbantuan atau peralatan yang terusmenerus dan alat khusus (nilai 3);atau tergantung secara total padapemberian asuhan (nilai 4).

38

3) Ubah posisi klien secara teratur danbuat sedikit perubahan posisi pasiensecara teratur dan buat sedikitperubahan posisi antara waktuperubahan posisi tersebut.

4) Berikan/bantu untuk memberikanlatihan rentang gerak.

Seseorang dalam semua kategorisama-sama mempunyai resikokecelakaan namun kategori dengannilai 2-4 mempunyai resiko yangterbesar untuk terjadinya bahayatersebut sehubungan denganimobilisasi.

3) Perubahan posisi yang teraturmeningkatkan sirkulasi pada seluruhbagian tubuh.

4) Mempertahankan mobilisasi danfungsi sendi/posisi normalekstremitas dan menurunkanterjadinya vena yang statis.


f. Resiko cedera berhubungan dengan gelisah, agitasi, gerakan involunter

dan kejang.

Tujuan : Cedera tidak terjadi

Kriteria: Tidak ada gelisah, kejang, agitasi dan gerakan involunter.

Tabel 8. Perencanaan Resiko CederaIntervensi Rasional

1) Perhatikan keluhan peningkatankelelahan, kelemahan. Observasitakikardia, kulit/membran mukosapucat, dispnea dan nyeri dada.

2) Awasi tingkat kesadaran dan perilaku.

3) Evaluasi respon terhadap aktivitas,kemampuan untuk melakukan tugas.Antu sesuai kebutuhan dan buat jadwalistirahat.

1) Dapat menunjukan anemia, danrespon jantung untukmempertahankan oksigenasi sel.

2) Anemia dapat menyebabkan hipoksiaserebral dengan perubahan mental,orientasi, dan respons perilaku.

3) Anemia menurunkan oksigenasijaringan dan meningkatkankelelahan, sehingga memerlukanintervensi, perubahan aktivitas danistirahat.


g. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Tujuan : Ansietas berkurang/hilang.

Kriteria: Klien tampak rileks, ekspresi wajah tenang.

39

Tabel 9. Perencanaan AnsietasIntervensi Rasional

1) Kaji tingkat rasa takut pada pasien danorang terdekat. Perhatikan tandapengingkaran, depresi ataupenyempitas fokus perhatian.

2) Jelaskan prosedur/asuhan yangdiberikan. Ulangi penjelasan dengansering atau sesuai kebutuhan.

3) Dorong dan berikan kesempatan untukpasien/orang terdekat mengajukanpertanyaan dan menyatakan masalah.

1) Membantu menentukan jenisintervensi yang diperlukan.

2) Rasa takut akan ketidaktahuandiperkecil denganinformasi/pengetahuan dan dapatmeningkatkan penerimaan.

3) Membuat perasaan terbuka danbekerjasama dan memberikaninformasi yang akan membantudalam identifikasi/mengatasimasalah.



Tujuan : Resiko infeksi tidak terjadi.

Kriteria: Tidak ada tanda-tanda infeksi.

Tabel 10. Perencanaan Resiko InfeksiIntervensi Rasional

1) Tingkatkan cuci tangan yang baikpada perawat, orang tua dan parapenjenguk.

1) Menurunkan resiko kontaminasi silang.

2) Awasi tanda vital 2) Demam, peningkatan nadi danpernapasan adalah tanda peningkatanlaju metabolisme dari proses inflamasi,meskipun sepsis dapat terjadi tanparespon demam.

3) Lakukan perawatan luka denganteknik aseptik.

4) Awasi hasil pemeriksaanlaboratorium

3) Menurunkan resiko penyebaran bakteridan mempercepat penyembuhan luka.

4) Peningkatan leukosit menunjukan telahterjadinya infeksi

5) Kolaborasi dalam pemberianantibiotic

5) Membantu pencegahan terhadapterjadinya infeksi.

Sumber : Doenges, Moorhouse, dan Geissler (2000)

4. Implementasi

Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk

mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana

intervensi disusun dan ditujukan pada nursing order untuk membantu klien

40

mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana intervensi yang

spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi

masalah kesehatan klien (Nursalam, 2008).

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan yang

merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir

yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap

perencanaan (Asmadi, 2008).

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP

sebagai pola pikir yaitu sebagai berikut :

S : Respon subyektif klien terhadap intervensi yang dilaksanakan.

O : Respon obyektif klien terhadap intervensi yang dilaksanakan.

A : Analisa ulang atas data subyektif dan data obyektif untuk

menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau ada masalah baru.

P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon

(Asmadi, 2008).

41

BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Biodata

a) Identitas Klien

Nama : Nn. T

Umur : 23 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Belum Menikah

Alamat : Cegelereng

Tanggal masuk : 20 Februari 2016

Tanggal pengkajian : 22 Februari 2016

Ruangan : Bedah Saraf Gedung Kemuning

Lantai II

No. Medrek : 001437154

Diagnosa Medis : Mild Head Injury

42

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A

Usia : 52 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : IRT

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dengan klien : Ibu klien

2) Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan Sebelum Masuk Rumah Sakit

Keluarga klien mengatakan 2 jam sebelum masuk rumah

sakit klien dibonceng oleh temannya dengan menggunakan

sepeda motor. Tiba-tiba motor yang ditumpangi klien

bertabrakan dengan mobil dari arah yang berlawanan. Kepala

klien membentur aspal dan klien langsung pingsan selama + 2

jam. Klien lalu dibawa ke Puskesmas setempat untuk

melakukan penanganan awal, kemudian pihak Puskesmas

langsung dirujuk ke Rumah Sakit Hasan Sadikin (RSHS)

Bandung. Klien dirawat di ruang bedah saraf gedung

kemuning lantai II pada tanggal 20 Februari 2016.

b) Riwayat Kesehatan Sekarang

(1) Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

(2) Riwayat Keluhan Utama

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 Februari

2016, ibu klien mengatakan anaknya mengalami penurunan

kesadaran yang disebabkan karena benturan saat

43

kecelakaan dengan tingkat kesadaran somnolen dan GSC

11 (E3 M5 V3). Keluhan ini dialami semenjak masuk RS

sampai dengan saat dilakukan pengkajian dimana ibu klien

mengatakan anaknya tertidur terus dan terbangun ketika

diberikan rangsangan nyeri.

c) Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu klien mengatakan kejadian ini merupakan kecelakaan

yang pertama kali dialami, sebelumnya klien tidak pernah

punya riwayat jatuh atau terbentur pada daerah kepala yang

memerlukan perawatan khusus atau dirawat di rumah sakit.

Klien tidak mempunyai gangguan kesehatan yang dapat

mempengaruhi masalah sekarang. Klien tidak memiliki

riwayat merokok dan minum alkohol serta riwayat alergi

terhadap makanan, obat-obatan dan bahan kimia.

d) Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut ibu klien bahwa didalam keluarganya tidak ada

yang mempunyai riwayat penyakit turunan, penyakit

keganasan atau kanker maupun penyakit menular. Dan tidak

adanya anggota keluarga yang memiliki riwayat alergi baik

terhadap makanan, obat-obatan maupun bahan kimia.

44

Genogram 3 generasi

G I

G II

GIII

Bagan 1. Genogram 3 Generasi

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

X : Meninggal

? : Tidak diketahui umurnya

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

: Klien

G. I : Generasi pertama meninggal karena penyakit

yang tidak diketahui penyebabnya.

G. II : Ayah klien merupakan anak kedua dari empat

bersaudara. Ibu klien merupakan anak kelima dari

lima bersaudara

XX XX

52

??? ??

X

? ?>

36

61

33 23

45

G III : Klien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara

dan klien tinggal serumah dengan kedua orang

tuanya.

3) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum : Lemah

b) Kesadaran : Somnolen, GCS 11 (E3 M5 V3)

c) TTV :

TD : 110/70 mmHg

N : 84x/menit

RR : 24x/menit

S : 36,8 0C

d) Antropometri:

(1) BB sebelum sakit : 51 kg

(2) BB saat pengkajian : 50 kg

(3) TB : 160 cm

BB 50 kgBB = = = 19,53 kg/m

TB2 (1,6 m)2

BMI = 19,53 (Normal : 17 – 23 kg/m)

e) Pemeriksaan Persistem

(1) Sistem Pernapasan

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum nasi,

tidak terdapat sianosis pada bibir. Tidak terdapat pernapasan

cuping hidung, mukosa hidung lembab, tidak terdapat sekret,

tidak terdapat penggunaan otot-otot bantu pernapasan, bentuk

dada simetris, tidak terdapat adanya nyeri tekan pada dada,

46

ekspansi paru simetris, pengembangan maksimal, getaran

vokal fremitus seimbang kanan dan kiri, suara perkusi paru

terdengar resonan, pada auskultasi terdengar suara vesikuler di

semua area paru, frekuensi nafas 24 x/menit. Terpasang

oksigen nasal canule 2 liter/menit.

(2) Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva warna merah muda, Jugular Venous Pressure

(JVP) tidak meningkat, tidak ditemukan adanya clubbing

finger, Capilarry Refilling Time (CRT) kembali dalam 2 detik,

akral teraba hangat, iktus kordis teraba pada ICS V garis mid

klavikula kiri. Pulsasi denyut nadi teraba kuat, irama denyut

nadi teratur, denyut nadi 84 kali/menit. Tekanan darah 110/70

mmHg. Suara perkusi jantung terdengar dullness, S1 dan S2

terdengar murni reguler.

(3) Sistem Pencernaan

Mukosa bibir kering, gigi tampak kotor, tidak terdapat caries,

tidak ada pembesaran tonsil, sklera tidak ikterus, lidah

berwarna merah muda dan agak kotor, abdomen datar dengan

kontur lembut, tidak terdapat ascites, bising usus 8 x/menit,

tidak teraba adanya pembesaran hati dan limpa, tidak terdapat

adanya nyeri tekan pada daerah abdomen, pada anus tidak

terdapat haemorroid, bunyi abdomen timpani dan tidak ada

keluhan nyeri mengunyah dan menelan.

47

(4) Sistem Perkemihan

Terpasang kateter, tidak ada distensi kandung kemih, tidak

adanya nyeri tekan saat palpasi ginjal, tidak teraba adanya

pembesaran ginjal. Tidak terdapat adanya nyeri ketuk pada

saat perkusi ginjal pada daerah Costae Vertebral Angel, tidak

terdengar adanya bruits sign pada percabangan aorta

abdominalis (arteri renalis kiri dan kanan).

(5) Sistem Endokrin

Tidak terdapat eksofthalmus, tidak tampak adanya hiper/

hipopigmentasi kulit, tidak tampak adanya keringat yang

berlebihan (diaforesis), tidak teraba adanya massa, nyeri tekan,

dan pembesaran saat palpasi kelenjar tiroid dan paratiroid.

Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit

kencing manis.

(6) Sistem Integumen

Distribusi rambut merata dan kulit kepala klien tampak kotor

dan berketombe, kulit tampak kotor dan lengket, rambut klien

tidak mudah rontok, kulit lembab, turgor kulit kembali dalam

waktu < 2 detik, suhu tubuh 36,8 0C, kuku klien tampak

panjang dan kotor. Terdapat luka lecet pada pipi sebelah kiri.

Terdapat nyeri tekan pada kepala dan pipi sebelah kiri.

Terdapat bekas jahitan pada kepala dengan panjang 7 cm.

(7) Sistem Reproduksi

Tidak dilakukan pengkajian

48

(8) Sistem Persarafan

(a) Nervus I (Olfaktorius)

Fungsi penciuman klien baik, klien dapat membedakan bau-

bauan yaitu alkohol dan minyak kayu putih.

(b) Nervus II (Optikus)

Fungsi ketajaman penglihatan klien baik yang ditandai

dengan klien dapat membaca papan nama perawat pada

jarak 30 cm.

(c) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), VI

(Abducen)

Klien mampu menggerakan bola matanya ke segala arah

yaitu ke arah bawah, atas, dan samping. Kontriksi pupil

saat diberi cahaya baik, bentuk pupil isokor, lapang

pandang klien tidak mengalami penyempitan.

(d) Nervus V (Trigeminus)

Fungsi mengunyah klien baik. Klien dapat menggerakan

rahangnya ke arah belakang, depan, samping kiri, dan

kanan.

(e) Nervus VII (Facialis)

Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan

kedua bibir simetris. Klien dapat membedakan rasa manis,

pahit dan asin.

(f) Nervus VIII (auditorius)

Fungsi pendengaran klien tidak terganggu yang ditandai

dengan klien dapat mendengar gesekan kertas.

49

(g) Nervus IX (Glosofaringeus)

Klien dapat merasakan rasa pahit pada kopi di pangkal

lidah, rasa manis pada gula di ujung lidah dan rasa asin

pada garam di tepi depan lidah terdapat refleks muntah

saat pangkal lidah ditekan dengan menggunakan tongue

spatel.

(h) Nervus X (Vagus)

Refleks menelan klien kurang baik, uvula terletak di

tengah antara palatum mole dengan arkus faring.

(i) Nervus XI (Assesorius)

Tidak dilakukan karena pasien mengalami penurunan

kesadaran.

(j) Nervus XII (Hipoglosus)

Klien dapat menggerakan lidah dan menjulurkannya ke

arah samping kiri, kanan, belakang, dan depan.

(9) Sistem Pengindraan

(a) Indra Penglihatan

Klien dapat melihat dan membaca papan nama perawat

dengan baik.

(b) Indra Pendengaran

Fungsi pendengaran normal dibuktikan dengan klien

mendengarkan bunyi gesekan kertas.

(c) Indra Penciuman

Fungsi penciuman baik dibuktikan dengan dapat

membedakan bau alkohol, dan bau minyak kayu putih.

50

(d) Indra Pengecapan

Fungsi pengecapan klien normal dan terdapat refleks

muntah saat pangkal lidah ditekan dengan menggunakan

tongue spatel.

(e) Indra Perabaan

Fungsi perabaan klien baik dibuktikan dengan klien dapat

merasakan nyeri saat diberi rangsangan nyeri, dan dapat

merasakan dingin dan panas saat diberi rangsangan suhu

dingin dan panas.

(10)Sistem Muskuloskeletal

(a) Ekstremitas atas

Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris, kuku

tangan kotor dan panjang, pergerakan (ROM) kedua

ekstremitas normal. Tampak adanya luka lecet pada siku

dan punggung tangan, nyeri pada siku sebelah kiri saat

digerakkan, tidak terdapat adanya atrofi otot, tidak

terdapat edema pada kedua ekstremitas, klien terpasang

infus NaCL 0,9% 20 tts/mnt pada tangan kiri, kekuatan

otot ektremitas atas 5/4.

(b) Ekstremitas bawah

Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris,

pergerakan (ROM) kaki sebelah kiri normal. Terdapat

nyeri tekan pada area sekitar lulut kiri, kuku kaki tampak

kotor, tidak terdapat adanya atrofi otot, kekuatan otot

51

kedua ekstremitas bawah 5/5. Expresi wajah klien nampak

meringis saat nyeri muncul.

(11)Sistem Imun

Klien tidak memiliki alergi terhadap cuaca, debu, makanan dan

zat kimia, klien belum pernah di tranfusi.

4) Pola Aktifitas Sehari-hari

Tabel 11. Pola Aktivitas Sehari-HariNo Jenis Akvitas Sebelum sakit Saat Sakit1. Nutrisi

a. Makan1) Jenis

2) Frekuensi3) Porsi/Jumlah

4) Pantangan5) Keluhan

b. Minum1) Jenis

2) Jumlah

3) Pantangan4) Keluhan

1) Nasi, lauk pauk dansayur, kadang klienmakan buah-buahan.

2) 3 x sehari3) Dihabiskan

4) Tidak ada pantangan5) Tidak ada keluhan

1) Air putih, teh dankopi

2) + 7-8 gelas/hari (+1400-1600 cc / hari).


1) Bubur

2) 3x/hari3) Hanya dihabiskan ½

porsi4) Tidak ada pantangan5) Ibu klien mengatakan

anaknya mengalamimual dan muntahsebanyak 3x dan tidaknafsu makan

1) Susu dan Air putih

2) Jumlah minum klien ++ 1500-2000 cc/ hari.


2. Eliminasia. BAB

1) Frekuensi2) Konsistensi3) Warna4) Keluhan

b. BAK1) Frekuensi2) Jumlah3) Warna4) Bau5) Keluhan

1) 1-2 kali/hari2) Lembek3) Kuning4) Tidak ada

1) 7-8 x/hari2) 1500-2500 cc/hari3) Kuning jernih4) Amoniak5) Tidak ada keluhan

1) 1 x/hari2) Lembek3) Kuning4) BAB klien dibantu

oleh keluarga danperawat.

Klien terpasang kateterdengan volume 1500 cc/24jam berwarna kuningjernih.

3. Personal Hygienea. Mandi 1) 1 - 2 x/hari 1) Hanya di lap

menggunakan washlap

52

b. Gosok gigic. Keramasd. Potong kukue. Keluhan

2) 1 - 2 x/hari3) Keramas 3x/ minggu4) Jika sudah panjang5) Tidak ada keluhan

2) 1 x/hari3) Belum pernah4) Belum pernah5) Klien mengatakan

aktivitas perawatandirinya dibantu olehkeluarga dan perawat.

4. Pola istirahat tidura. Siang

1) Waktu2) Keluhan

b. Malam1) Waktu2) Keluhan

1) 14.00 - 16.00 WIB2) Tidak ada keluhan

1) 21.00 – 05.00 WIB2) Tidak ada keluhan



5. Aktifitas sehari-hari Aktivitas keseharian,klien bekerja sebagaiwiraswasta.

Ibu klien mengatakanaktivitas klien dibantuoleh perawat dan keluarga

5) Data Psikologis

a) Status emosi

Klien tampak sering menutup mata ketika dilakukan wawancara.

b) Konsep diri

(1) Body image / gambaran diri

Ibu klien mengatakan tidak ada yang istimewa dari anggota

tubuh anaknya, klien memperlakukannya dengan sama.

(2) Identitas diri

Klien adalah seorang perempuan dan sangat beruntung

memiliki kedua orang tua yang menyayanginya.

(3) Ideal diri

Harapan keluarga klien terhadap kondisi yang dialami anaknya

adalah berharap segera lekas sembuh, serta dapat berkumpul

kembali dengan keluarga di rumah.

53

(4) Peran diri

Klien seorang anak bagi ibu dan ayahnya. Klien tidak dapat

membantu orang tuanya bekerja karena kondisi yang dialami

sekarang ini.

(5) Harga diri

Keluarga klien dapat menerima keadaan dirinya saat masih

sehat maupun sesudah sakit.

c) Pola koping

Ibu klien mengatakan jika anaknya mempunyai masalah, klien

selalu menceritakannya kepadanya, karena menurut klien itu lebih

baik daripada memendam sendiri masalahnya.

d) Gaya komunikasi

Ibu klien mengatakan bahwa klien sehari-hari menggunakan bahasa

sunda. Klien kurang mampu berkomunikasi baik secara verbal

maupun non verbal.

e) Kecemasan

Keluarga klien mengatakan merasa khawatir dengan kondisi klien.

Ibu klien mengatakan anaknya sering mengerang kesakitan sambil

memegang kepalanya. Keluarga klien sering bertanya pada perawat

tentang keadaan klien saat ini. Ekspresi wajah keluarga tampak

cemas.

6) Data Sosial

Hubungan klien dengan keluarganya baik, terbukti klien selalu

dijaga oleh ibu dan ayahnya secara bergantian. Keluarga sangat

kooperatif dalam proses perawatan dan pengobatan penyakitnya.

54

7) Data Spiritual

Sebelum dirawat, ibu klien mengatakan anaknya selalu

melaksanakan ibadah sholat 5 waktu, tetapi saat ini klien hanya

terbaring ditempat tidur karena mengalami penurunan kesadaran.

8) Pemeriksaan Penunjang

Tabel 12. Hasil Pemeriksaan LaboratoriumTanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

21/02/2016 a) Darah lengkap(1) Hemoglobin

(2) Hematokrit(3) Leukosit(4) Eritrosit

(5) Trombosit

14,2 gr/dl

37 %9.700 mm3

4,70 juta/ mm3

326 ribu/mm3

14 – 18 gr/dl37-48 %

4.000-10.000 mm3

L : 4,5 - 6 juta / mm3 ;

P : 4,0 – 5,5 juta / mm3

150.000-440.000 rb/mm3

b) Indeks eritrosit(1) MCV(2) MCH(3) MCHC

79,6 fL26,0 pg32,6 %

75 - 87 mg/dL24 - 30 mg/dL30 - 37 mg/dL

c) Kimia Klinik(1) Kreatinin(2) SGOT(3) SGPT(4) Ureum(5) GDS(6) Natrium(7) Kalium

0,70 mg/dL33 U/L28 U/L

26 mg/dL168 mg/dL140 mEq/L13,5 mEq/L

0,7-1,2 mg/dL< 37 U/L< 41U/L

15-50 mg/dL< 140 mg/dL

135-145 mEq/L36-55 mEq/L

9) Pengobatan dan Perawatan

a) Pengobatan

(1) Terpasang infus Nacl 0,9% tts/menit

(2) Ceftriaxone 1.000 mg/12 jam/IV

(3) Tramadol 100 mg/8 jam/drip.

(4) Ondansentron 2 mg/8 jam/IV.

b) Perawatan

(1) Tirah baring

55

(2) Perawatan luka

(3) Pemasangan O2 nasal canule

b. Pengelompokan Data

1) Data Subjektif

a) Ibu klien mengatakan anaknya mengalami penurunan kesadaran.

b) Ibu klien mengatakan anaknya tertidur terus dan terbangun

ketika diberi rangsangan nyeri.

c) Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah sebanyak 3

kali.

d) Ibu klien mengatakan tidak nafsu makan.

e) Ibu klien mengatakan selama dirawat anaknya belum pernah

mandi, keramas, dan potong kuku, hanya dilap menggunakan

washlap.

f) Ibu klien mengatakan aktivitas perawatan diri anaknya dibantu

oleh keluarga dan perawat.

g) Ibu klien mengatakan merasa khawatir dengan kondisi anaknya.

h) Ibu klien mengatakan berharap agar anaknya lekas sembuh.

2) Data Objektif

a) Kesadaran somnolen.

b) GCS : 11 (E3 M5 V3).

c) Klien tampak mual dan muntah 3x.

d) Terpasang O2 nasal canule 2 liter/menit.

e) Expresi wajah nampak meringis saat nyeri muncul.

f) Klien tampak memegang kepalanya.

56

g) Klien tampak meringis ketika kepalanya ditekan.

h) Terdapat bekas jahitan pada kepala dengan panjang 7 cm

i) Tampak aktivitas perawatan diri klien dibantu oleh perawat dan

keluarga.

j) Klien tampak mual muntah sebanyak 3x.

k) Porsi makan tidak dihabiskan hanya dihabiskan ½ porsi.

l) BMI = 19,53 kg/m

m)Mukosa bibir kering.

n) Kuku kaki dan tangan tampak panjang dan kotor.

o) Kulit tampak kotor dan lengket.

p) Keluarga selalu bertanya kepada perawat tentang keadaan klien

saat ini

q) Tampak ada luka jahitan pada kepala.

r) Tampak ada luka lecet pada pipi, lulut, siku dan punggung

tangan sebelah kiri

s) Suhu : 36,80C

t) Leukosit : 9.700/mm3

c. Analisa Data

Tabel 13. Analisa DataData Etiologi Masalah

Data Subjektif:1) Ibu klien mengatakan

anaknya mengalamipenurunan kesadaran.

2) Ibu klien mengatakananaknya tertidur terusdan terbangun ketikadiberi rangsangan nyeri

3) Ibu klien mengatakananaknya mual danmuntah sebanyak 3 kali

Data Objektif:

Cedera kepala↓

Extra kranial↓

Terputusnya inkontinuitasjaringan, kulit dan vaskuler

↓Gangguan suplai darah

↓Iskemia

↓

Perubahan PerfusiJaringan Otak

57

1) Kesadaran somnolen2) GCS : 11 (E3 M5 V3)3) Klien tampak mual dan

muntah 3x.4) Terpasang O2 nasal

canule 2 liter/menit

Aliran darah ke otakmenurun

↓Gangguan perfusi jaringan

↓Penurunan kesadaran

Data Subjektif:Ibu klien mengatakananaknya sering mengerangkesakitan sambil memegangikepalanya.Data Objektif:1) Expresi wajah nampak

meringis saat nyerimuncul.

2) Terdapat nyeri tekanpada kepala, pipi, lutut,siku dan punggungtangan kiri.

4) Klien tampak memegangkepalanya.

5) Klien tampak meringisketika kepalanya ditekan

6) Tampak luka lecet padapipi, siku, punggungtangan dan lulut kiri.

7) Terdapat bekas jahitanpada kepala denganpanjang 7 cm.

Trauma kepala↓

Benturan akibat deselerasaidan akselerasi

↓Robekan pada kepala

↓Jaringan sekitar tertekan

Merangsang nociceptor

sekitar untuk mengeluarkanhistamin, bradikinin,

serotinin dan prostaglandin

Nyeri dihantarkan melaluiSerabut saraf aferen

Spinal melalui sinap padadorsal root dan sinap pada

dorsal horn

Spinal assendenSpinothalamic tract (STT)dan spinoreticular (SRT)

Thalamus

Kortek Serebri

Nyeri akut

Nyeri Akut

Data Subjektif:1) Klien mengatakan mual

dan muntah sebanyak 3kali.

2) Klien mengatakankurang nafsu makan.

Data Objektif :1) Klien tampak mual

muntah sebanyak 3x.2) Porsi makan tidak habis

hanyadi habiskan ½porsi.

3) Mukosa bibir kering.4) BMI = 19,53 kg/m

Cedera jaringan↓

Aliran darah ke otakmenurun

↓Merangsang inferior hipofise

↓Sekresi HCL di gaster

meningkat↓

Merangsang nervus vagus↓

Mual dan muntah↓

Perubahan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh

Perubahan nutrisiKurang Dari

Kebutuhan Tubuh

Data Subjektif :1) Ibu klien mengatakan

selama dirawat belumpernah mandi, keramas,dan potong kuku.

2) Ibu klien mengatakanaktivitas perawatandirinya dibantu oleh

Luka jahitan pada kepalaakibat kecelakaan

Peningkatan TIK

↓Penurunan kesadaran

↓Imobilisasi

Defisit Perawatan Diri

58

perawat dan keluargaData Objektif :1) Klien belum pernah

keramas, potong kuku.2) Kuku kaki dan tangan

tampak kotor.3) Kulit tampak kotor dan

lengket.4) Klien belum pernah

mandi dan hanya di lapmenggunakan washlap.

5) Aktivitas dibantu olehperawat dan keluarga.

↓Keterbatasan melakukan

aktivitas

Pemenuhan kebutuhansehari-hari klien dibantu

Defisit Perawatan Diri

Data Subjektif:1) Keluarga klien

mengatakan merasakhawatir dengan kondisiklien.

2) Keluarga klien berharapingin agar klien lekassembuh

Data Objektif:1) Expresi wajah keluarga

nampak cemas.2) Keluarga selalu bertanya

kepada perawat tentangkeadaan klien saat ini.

Kurangnya informasi bagiklien dan keluarga

↓Kurangnya pengetahuan

klien dan keluarga tentangprosedur pengobatan dan

atau perawatan↓

Stressor↓

Stress psikologik↓

Ansietas

Ansietas

Data Subjektif : -Data Objektif :1)Tampak ada luka jahitan

pada kepala.2)Tampak ada luka lecet

pada pipi, lulut danpunggung tangan sebelahkri.

3) Suhu : 36,80C4) Leukosit : 9.700/mm3

Benturan kepala↓

Trauma pada jaringan lunak↓

Rusaknya jaringan kepala↓

Luka jahitan↓

Port de entry kuman danmikroorganisme

↓Resiko infeksi

Resiko Infeksi

d. Prioritas Masalah

1) Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan

kesadaran.

2) Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual muntah.

4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi.

59

5) Ansietas keluarga berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

prosedur pengobatan dan perawatan.

6) Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan lunak.

2. Diagnosa Keperawatan


kesadaran yang ditandai dengan :

Data Subjektif :

1) Ibu klien mengatakan anaknya mengalami penurunan kesadaran.

2) Ibu klien mengatakan anaknya tertidur terus dan terbangun ketika

diberi rangsangan nyeri.

3) Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah 3 kali

Data Objektif:

1) Kesadaran Somnolen ; GCS : 11 (E3 M5 V3)

2) Klien tampak mual dan muntah 3x.

4) Terpasang O2 nasal canule 2 liter/menit

b. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan yang

ditandai dengan :

Data Subjektif :

Ibu klien mengatakan anaknya sering mengerang kesakitan sambil

memegangi kepalanya.

Data Objektif :

1) Expresi wajah nampak meringis.

2) Skala nyeri sedang yaitu 6 (0-10).

3) Terdapat nyeri tekan pada kepala, pipi, lutut dan punggung tangan

kiri.

60

4) Klien tampak memegang kepalanya.

5) Tampak ada luka lecet pada pipi, siku, punggung tangan dan lulut kiri.

6) Terdapat bekas jahitan pada kepala dengan panjang 7 cm.

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual muntah yang ditandai dengan :

Data Subjektif :

1) Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah sebanyak 3 kali.

2) Ibu klien mengatakan anaknya kurang nafsu makan.

Data Objektif :

1) Klien tampak mual muntah sebanyak 3x.

2) Porsi makan tidak dihabiskan hanya dihabiskan ½ porsi

3) Mukosa bibir kering.

4) BMI : 19,53 kg/m

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilitas yang ditandai

dengan:

Data Subjektif :

1) Ibu klien mengatakan selama dirawat anaknya belum pernah mandi,

keramas, dan potong kuku.

2) Ibu klien mengatakan aktivitas perawatan dirinya dibantu oleh

keluarga dan perawat

Data Objektif :

1) Klien belum pernah keramas, potong kuku.

2) Kulit tampak kotor dan lengket, kuku kaki dan tangan tampak kotor.

3) Klien belum pernah mandi dan hanya di lap menggunakan washlap.

61

4) Aktivitas perawatan diri di bantu oleh perawat dan keluarga.

e. Ansietas keluarga berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

prosedur pengobatan dan perawatan yang ditandai dengan :

Data Subjektif :

1) Klien dan keluarga mengatakan merasa khawatir dengan kondisi

klien.

2) Klien mengatakan berharap ingin lekas sembuh

Data Objektif :

1) Expresi wajah klien dan keluarga nampak cemas.

2) Klien dan keluarga selalu bertanya kepada perawat tentang keadaan

klien saat ini

f. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan lunak yang

ditandai dengan :

Data Subjektif : -

Data Objektif :

1) Tampak ada luka jahitan pada kepala.

2) Tampak ada luka lecet pada pipi, lulut dan punggung tangan sebelah

kiri.

3) Suhu : 36,80C dan leukosit : 9.700/mm3

62

3. Perencanaan

Nama : Nn. T Tanggal Masuk : 20 Februari 2016

Umur : 23 Tahun Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2016

Jenis Kelamin : Perempuan No. Medrek : 001437154

Alamat : Cegelereng Diagnosa : Mild Head Injury

Tabel 14. PerencanaanNo. Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional1. Perubahan perfusi jaringan otak

berhubungan dengan edema serebralyang ditandai dengan :Data Subjektif:a. Ibu klien mengatakan anaknya

mengalami penurunan kesadaran.b. Ibu klien mengatakan anaknya

tertidur terus dan terbangunketika diberi rangsangan nyeri.

c. Ibu klien mengatakan anaknyamual dan muntah sebanyak 3 kali

Data Objektif:a. Kesadaran Somnolenb. GCS : 11 (E3 M5 V3)c. Klien tampak mual dan muntah

3x.d. Terpasang O2 nasal canule 2

liter/menit

Setelah dilakukan perawatanselama 3 hari diharapkanperfusi jaringan kembali normaldengan kriteria evaluasi :a. Tingkat kesadaran Compos

Mentis.b. GCS 15 .c. Tidak ada pusing, sakit

kepala, tidak ada mual danmuntah.

1. Kaji tingkat kesadaran klien.2. Pantau/catat status neurologis secara

teratur dan bandingkan dengan nilaistandar (misalnya GCS).

3. Tinggikan kepala pasien 15-450

sesuai indikasi/yang dapatditoleransi.

4. Kolaborasi oksigen tambahan sesuaiindikasi.

1. Mengetahui kestabilan klien..2. Mengkaji adanya kecenderungan

pada tingkat kesadaran dan potensialpeningkatan TIK dan bermanfaatdalam menentukan lokasi, perluasandan perkembangan kerusakan SSP.

3. Meningkatkan aliran balik vena darikepala, sehingga akan mengurangikongesti dan edema atau resikoterjadinya peningkatan TIK.

4. Menurunkan hipoksemia, yang manadapat meningkatkan vasodilatasi danvolume darah serebral yangmeningkatkan TIK.

2. Nyeri akut berhubungan denganterputusnya kontinuitas jaringan yangditandai dengan :Data Subjektif:Ibu klien mengatakan anaknya seringmengerang kesakitan sambilmemegangi kepalanya.

Setelah dilakukan perawatanselama 3 hari diharapkan nyeriberkurang, dengan kriteriaevaluasi :a. Nyerinya berkurangb. Beradaptasi dengan

nyerinya.

1. Kaji adanya keluhan nyeri, catatlokasi, lamanya serangan, faktorpencetus/yang memperberat.

2. Pertahankan tirah baring selama faseakut.

1. Membantu menentukan pilihanintervensi.

2. Tirah baring dalam posisi yangnyaman memungkinkan pasien untukmenurunkan spasme otot,menurunkan penekanan pada bagian

63

Data Objektif:a. Expresi wajah nampak meringis

saat nyeri muncul.b. Terdapat nyeri tekan pada kepala,

pipi, lutut dan punggung tangankiri.

c. Klien tampak memegangkepalanya.

d. Terdapat nyeri tekan pada kepaladan pipi sebelah kiri.

e. Terdapat bekas jahitan padakepala dengan panjang 7 cm.

3. Instruksikan pasien untuk melakukantekhnik distraksi/relaksasi napasdalam

4. Kolaborasi dalam pemberiananalgetik.

tertentu.3. Memfokuskan perhatian pasien,

membantu menurunkan teganganotot dan meningkatkan prosespenyembuhan.

4. Merelaksasikan otot dan menurunkannyeri.

3. Perubahan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh berhubungandengan mual muntah yang ditandaidengan :Data Subjektif :a. Ibu klien mengatakan mual dan

muntah sebanyak 3 kali.b. Ibu klien mengatakan kurang

nafsu makan.Data Objektif :a. Klien tampak mual muntah

sebanyak 3x.b. Porsi makan tidak dihabiskan

hanya habis ½ porsi.c. Mukosa bibir kering.d. BMI = 19,53kg/m

Setelah dilakukan perawatanselama 3 hari diharapkankebutuhan nutrisi terpenuhidengan kriteria evaluasi :a) Tidak ada mual dan muntahb) Nafsu makan meningkat.c) Porsi makan dihabiskan.d) Keadaan umum membaik

1. Kaji atau catat pemasukan diet.

2. Berikan klien minum air hangatsebelum makan.

3. Berikan makanan sedikit dan sering.4. Kolaborasi dalam pemberian

antiemetik

1. Membantu dalam mengidentifikasidefisiensi dan kebutuhan diet.

2. Air hangat dapat membantumengencerkan konsentrasi HClsehingga mual dapat berkurang

3. Meminimalkan anoreksia dan mual.4. Untuk menghilangkan mual dan

muntah dan dapat meningkatkanpemasukan oral

4. Defisit perawatan diri berhubungandengan imobilisasi yang ditandaidengan:Data Subjektif :a. Ibu klien mengatakan selama

dirawat anaknya belum pernahmandi, keramas, dan potongkuku.

b. Ibu klien mengatakan aktivitasperawatan dirinya dibantu olehkeluarga dan perawat

Data Objektif :a. Klien belum pernah keramas,

Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3 haripersonal hygiene klienterpenuhi dengan kriteriaevaluasi :a. Kulit klien dalam keadaan

bersih.b. Rambut klien dalam

keadaan bersih.c. Keluarga terlibat dalam

pemenuhan personalhygiene klien

1. Tentukan kemampuan dan hambatanuntuk partisipasi dalam perawatan.

2. Ikut sertakan pasien dan keluargadalam formulasi rencana perawatanpada tingkat kemampuan.

3. Dorong perawatan diri dan bantusesuai kebutuhan

4. Bantu dalam perawatan mulut/gigisetiap hari, keramas dan memotongkuku.

1. Mengidentifikasi kebutuhanintervensi yang dibutuhkan.

2. Meningkatkan perasaan kontrol danmeningkatkan kerjasamadanperkembangan kemandirian.

3. Meningkatkan harga diri dankemandirian pasien

4. Membantu mempertahankanpenampilan dan mengurangi resikopenyakit pada mulut dan gigi.

64

potong kuku.b. Kuku kaki dan tangan tampak

kotor.c. Kulit tampak kotor dan lengket.d. Klien belum pernah mandi dan

hanya di lap dengan washlap.e. Aktivitas dibantu oleh perawat

dan keluarga5. Ansietas keluarga berhubungan

dengan kurang informasi bagi kliendan keluarga tentang prosedurpengobatan dan atau perawatan yangditandai dengan:Data Subjektif:a. Keluarga klien mengatakan

merasa khawatir dengan kondisiklien.

b. Keluarga klien mengatakanberharap agar klien lekas sembuh

Data Objektif:a. Expresi wajah klien dan keluarga

nampak cemas.b. Keluarga selalu bertanya pada

perawat tentang keadaan kliensaat ini.

Setelah dilakukan perawatanselama 3 hari diharapkankecemasan klien dan keluargahilang, dengan kriteria evaluasi:a. Ekspresi wajah tenangb. Klien dan keluarga mengerti

dengan proses pengobatanyang akan dijalani klien

1. Kaji tingkat rasa takut pada pasiendan orang terdekat. Perhatikan tandapengingkaran, depresi ataupenyempitas fokus perhatian.

2. Dorong dan berikan kesempatanuntuk pasien/orang terdekatmengajukan pertanyaan danmenyatakan masalah.

3. Jelaskan prosedur/asuhan yangdiberikan. Ulangi penjelasan dengansering atau sesuai kebutuhan.

1. Membantu menentukan jenisintervensi yang diperlukan.

2. Membuat perasaan terbuka danbekerjasama dan memberikaninformasi yang akan membantudalam identifikasi/mengatasimasalah.

3. Rasa takut akan ketidaktahuandiperkecil denganinformasi/pengetahuan dan dapatmeningkatkan penerimaan.

6. Resiko infeksi berhubungan dengantrauma pada jaringan lunak yangditandai dengan:Data Subjektif : -Data Objektif :a. Tampak ada luka jahitan pada

kepala.b. Tampak ada luka lecet pada pipi,

lulut dan punggung tangansebelah kri.

c. Suhu : 36,80Cd. Leukosit : 9.700/mm3

Setelah diberikan intervensikeperawatan selama 3 hariresiko infeksi tidak terjadi dandapat diatasi dengan kriteria :a. Luka nampak kering dan

cepat sembuhb. Tidak ada tanda – tanda

infeksi pada permukaan dansekitar luka

c. Suhu tubuh dalam batasnormal (36,2 0C – 37,5 0C).

1. Tingkatkan cuci tangan yang baikpada perawat, orang tua dan parapenjenguk.

2. Awasi tanda vital.

3. Lakukan perawatan luka denganteknik aseptik.

4. Awasi hasil pemeriksaanlaboratorium.

5. Kolaborasi dalam pemberianantibiotik.

1. Menurunkan resiko kontaminasisilang.

2. Demam, peningkatan nadi danpernapasan adalah peningkatan lajumetabolisme dari proses inflamasi,meskipun sepsis dapat terjadi tanparespon demam.

3. Menurunkan resiko penyebaranbakteri dan mempercepatpenyembuhan luka.

4. Peningkatan leukosit menunjukantelah terjadinya infeksi.

5. Membantu pencegahan terhadapterjadinya infeksi.

65

4. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 15. Implementasi dan EvaluasiNo.Dx

Hari/Tanggal

Jam ImplementasiHari/

TanggalJam Evaluasi

I Senin,22/02/2016

07.30

07.40

07.50

08.00

1. Mengkaji tingkat kesadaran klien.Hasil :Tingkat kesadaran Somnolen

2. Memantau/catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilaistandar (misalnya GCS).Hasil :GCS : 11 (E3 M5 V3).

3. Meninggikan kepala pasien 15-450 sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.Hasil :a. Klien berada pada posisi semi fowler.b. Klien tampak memegang kepalanya.

4. Berkolaborasi oksigen tambahan sesuai indikasi.Hasil :a. Tampak terpasang O2 nasal canule 2 liter/menit.b. Pernapasan 24x/menit.

Senin,22/02/2016

13.00 S :Ibu klien mengatakananaknya mengalamipenurunan kesadaran

O :1. Tingkat kesadaran somnolen

dengan GCS : 11 (E3 M5V3).2. Klien nampak memegang

kepala.3. Terpasang O2 2 nasal canule

liter/menit.4. Pernapasan 24x/menit

A :Tujuan tercapai sebagian.

P :Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

II Senin,22/02/2016

08.10

08.20

08.30

08.45

1. Mengkaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan, faktorpencetus/yang memperberat.Hasil :Expresi wajah meringis saat nyeri muncul.

2. Mempertahankan tirah baring selama fase akut.Hasil :Klien berada pada posisi semi fowler.

3. Menginstruksikan pasien untuk melakukan tekhnik distraksi/relaksasi napasdalam dengan cara menarik napas dalam melalui hidung dengan bibirkemudian anjurkan klien untuk menahan napas sekitar 1-2 detik dan disusuldengan menghembuskan napas melalui bibir dengan bentuk mulut sepertiorang meniup. Lakukan 4-5 kali latihan, lakukan minimal 3 kali sehari.Hasil :a. Klien mengatakan masih merasakan nyeri.b. Expresi wajah meringis ketika nyeri muncul.

4. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik yaitu tramadol 100 mg/drip cairandengan cara menyuntikan obat ke dalam botol cairan.

Senin,22/02/2016

13.10 S :Ibu klien mengatakananaknya sering mengerangkesakitan sambil memegangikepalanya.

O :1. Tingkat kesadaran apatis

dengan GCS : 11 (E3 M5V3).

2. Klien nampak memegangkepala.

3. Terpasang O2 nasal canule 2liter/menit.

4. Pernapasan 24x/menitA :

Tujuan tercapai sebagian.P :

Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

66

Hasil :Injeksi tramadol 2 cc/drip/ganti cairan

III Senin,22/02/2016

08.55

09.05

09.10

09.20

1. Mengkaji atau catat pemasukan diet.Hasil :a. Ibu klien mengatakan kurang nafsu makanb. Porsi makan tidak habis hanya dihabiskan ½ porsic. Klien diberi bubur serta susu 1500cc/hari

2. Memberikan klien minum air hangat sebelum makan.Hasil :Ibu klien mengatakan masih mual dan muntah

3. Memberikan makanan sedikit dan sering.Hasil :Porsi makan tidak habis hanya dihabiskan ½ porsi.

4. Berkolaborasi dalam pemberian antiemetik yaitu ondansentron 2 mg/IVdengan menyuntikan melalui selang infus.Hasil :Injeksi ondansentron 2 cc/IV.

Senin,22/02/2016

13.20 S :1. Ibu klien mengatakan masih

mual dan muntah.2. Ibu klien mengatakan kurang

nafsu makanO :

1. Porsi makan tidak habis hanyadihabiskan ½ porsi.

2. Klien tampak mual danmuntah

A :Tujuan belum tercapai.

P :Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan4

IV. Senin,22/02/2016

10.10

10.20

10.40

10.50

1. Menentukan kemampuan dan hambatan untuk partisipasi dalam perawatanHasil :Pergerakan terhambat karena adanya penurunan kesadaran.

2. Mengikut sertakan pasien dan keluarga dalam formulasi rencana perawatanpada tingkat kemampuan.Hasil :Keluarga klien turut serta dalam melakukan perawatan diri pasien.

3. Mendorong perawatan diri dan membantu sesuai kebutuhan.Hasil :a. Keluarga berpartisipasi dalam perawatan dirib. Perawat dan keluarga turut membantu dalam proses perawatan diri

4. Membantu dalam perawatan mulut/gigi setiap hari, keramas dan memotongkuku.Hasil :Kulit, mulut dan gigi, serta rambut dan kuku tampak bersih.

Senin,22/02/2016

13.40 S :Ibu klien mengatakan setelahperawatan diri, kulit anaknyatampak bersih, rambut bersihdan wangi, serta kuku tangandan kakinya juga bersih.

O:1. Klien tampak bersih dan

wangi2. Kulit, rambut, gigi dan kuku

klien tampak bersih setelahmelakukan personal hygiene.

3. Keluarga turut terlibatlangsung dalam tindakanpersonal hygiene

A :Tujuan tercapai

P :Pertahankan intervensi 1,2,3,dan 4

V. Senin,22/02/2016

11.00 1. Mengkaji tingkat rasa cemas pada keluarga klien. Perhatikan tandapengingkaran, depresi atau penyempitan fokus perhatian.Hasil :Keluarga klien berada pada ansietas tingkat sedang.

Senin,22/02/2016

13.50 S :Keluarga klien mengatakansudah mulai mengerti dengankondisi dan prosedur

67

11.10

11.25

2. Mendorong dan memberikan kesempatan pada keluarga klien untukmengajukan pertanyaan dan menyatakan masalah.Hasil :Keluarga klien mengungkapkan semua hal yang menjadi kecemasan dansemua hal yang tidak dimengerti.

3. Menjelaskan prosedur/asuhan yang diberikan. Ulangi penjelasan dengansering atau sesuai kebutuhan.Hasil :a. Keluarga klien tampak menyimak dengan seksama penjelasan yang

diutarakan oleh perawat.b. Keluarga klien mengatakan mengerti dengan segala prosedur perawatan

yang akan dijalani.c. Ekspresi wajah keluarga tampak tenang.

pengobatan yang akan dijalaniklien

O:1. Expresi wajah mulai tenang2. Keluarga klien mulai

mengerti dan tidak bertanyalagi mengenai prosedurpengobatan klien

A :Tujuan tercapai

P :Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3.

VI. Senin,22/02/2016

11.35

11.45

12.00

12.30

12.40

1. Meningkatkan cuci tangan yang baik pada perawat, orang tua dan parapenjenguk.Hasil :Perawat, orang tua dan para pengunjung selalu melakukan cuci tangansebelum dan sesudah berinteraksi dengan pasien

2. Mengawasi tanda vital.Hasil :TD : 110/70 mmHgN : 84x/menitRR: 24x/menitS : 36,8 0C

3. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik yaitu denganmempertahankan perawatan luka dengan tehnik aseptik dengan mengawalidan tindakan dengan mencuci tangan, kemudian selalu memakai handscone,masker dan antiseptik seperti cairan Nacl 0,9%, dan betadine sertapertahankan balutan luka kering.Hasil :a. Luka tampak bersihb. Penyatuan luka cukup baik

4. Mengawasi hasil pemeriksaan laboratorium.Hasil :Leukosit : 9.700/mm3

5. Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik yaitu ceftriaxone 1.000 mg/IVdengan mencampurkan bubuk obat dengan pelarutnya kemudian menyuntikanobat pada selang infusHasil :Injeksi ceftriaxone 1 cc/IV

Senin,22/02/2016

14.00 S : -O :

1. Luka tampak kering danbersih

2. Suhu tubuh normal (36,8oC).3. Penyatuan luka cukup baik

tanpa adanya tanda-tandainfeksi

A :Tujuan tercapai

P :Pertahankan intervensi 1,2,3, dan4

68

5. Catatan Perkembangan

Tabel 16: Catatan Perkembangan

NoNODX

Hari/Tanggal

Jam Catatan Perkembangan Paraf

1. I Selasa,23/02/2016

07.30

08.00

08.10

08.20

08.30

13.00

S :Ibu klien mengatakan anaknyamengalami penurunan kesadaran

O :1. Tingkat kesadaran somnolen dengan

GCS : 11 (E3 M5V3).2. Klien nampak memegang kepala.3. Terpasang O2 2 nasal canule liter/menit.4. Pernapasan 24x/menit



I :1. Mengkaji tingkat kesadaran klien.

Hasil :Tingkat kesadaran Somnolen

2. Memantau/catat status neurologis secarateratur dan bandingkan dengan nilaistandar (misalnya GCS).Hasil :GCS : 11 (E3 M5 V3).

3. Meninggikan kepala pasien 15-450 sesuaiindikasi/yang dapat ditoleransi.Hasil :a. Klien berada pada posisi semi fowler.b. Klien tampak memegang kepalanya.

4. Berkolaborasi oksigen tambahan sesuaiindikasi.Hasil :a. Tampak terpasang O2 nasal canule 2

liter/menit.b. Pernapasan 24x/menit.

E :Masalah belum teratasi

2. II Selasa,23/02/2016

08.40

08.50

S :Ibu klien mengatakan anaknya seringmengerang kesakitan sambilmemegangi kepalanya.

O :1. Tingkat kesadaran apatis dengan GCS :

11 (E3 M5 V3).2. Klien nampak memegang kepala.3. Terpasang O2 nasal canule 2 liter/menit.4. Pernapasan 24x/menit



I :1. Mengkaji adanya keluhan nyeri, catat

lokasi, lamanya serangan, faktorpencetus/yang memperberat.Hasil :Expresi wajah meringis saat nyeri

69

09.00

09.10

09.40

13.00

muncul.2. Mempertahankan tirah baring selama fase

akut.Hasil :Klien berada pada posisi semi fowler.

3. Menginstruksikan pasien untukmelakukan tekhnik distraksi/relaksasinapas dalam dengan cara menarik napasdalam melalui hidung dengan bibirkemudian anjurkan klien untuk menahannapas sekitar 1-2 detik dan disusul denganmenghembuskan napas melalui bibirdengan bentuk mulut seperti orangmeniup. Lakukan 4-5 kali latihan,lakukan minimal 3 kali sehari.Hasil :a. Klien mengatakan masih merasakan

nyeri.b. Expresi wajah meringis ketika nyeri

muncul.4. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik

yaitu tramadol 100 mg/drip cairan dengancara menyuntikan obat ke dalam botolcairan.Hasil :Injeksi tramadol 2 cc/drip/ganti cairan


3. III Selasa,23/02/2016

10.15

10.20

10.25

10.30

10.40

S :1. Ibu klien mengatakan masih mual dan

muntah.2. Ibu klien mengatakan kurang nafsu

makanO :

1. Porsi makan tidak habis hanyadihabiskan ½ porsi.

2. Klien tampak mual dan muntahA :

Tujuan belum tercapai.P :

Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4I :. Mengkaji atau catat pemasukan diet.

Hasil :a. Ibu klien mengatakan kurang nafsu

makanb. Porsi makan tidak habis hanya

dihabiskan ½ porsic. Klien diberi bubur serta susu

1500cc/hari2. Memberikan klien minum air hangat

sebelum makan.Hasil :Ibu klien mengatakan masih mual danmuntah

3. Memberikan makanan sedikit dan sering.Hasil :Porsi makan tidak habis hanya dihabiskan½ porsi.

4. Berkolaborasi dalam pemberian

70

13.20

antiemetik yaitu ondansentron 2 mg/IVdengan menyuntikan melalui selang infus.Hasil :Injeksi ondansentron 2 cc/IV.

E :Masalah teratasi sebagian

4. I Rabu,24/02/2016

07.30

08.00

08.10

08.20

08.30

13.00

S :Ibu klien mengatakan anaknya mengalamipenurunan kesadaranO :1. Tingkat kesadaran somnolen dengan

GCS : 11 (E3 M5V3).2. Klien nampak memegang kepala.3. Terpasang O2 2 nasal canule liter/menit.4. Pernapasan 24x/menit



I :1. Mengkaji tingkat kesadaran klien.

Hasil :Tingkat kesadaran Somnolen

2. Memantau/catat status neurologis secarateratur dan bandingkan dengan nilaistandar (misalnya GCS).Hasil :GCS : 11 (E3 M5 V3).

3. Meninggikan kepala pasien 15-450sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.Hasil :a. Klien berada pada posisi semi

fowler.b. Klien tampak memegang kepalanya.

4. Berkolaborasi oksigen tambahan sesuaiindikasi.Hasil :a. Tampak terpasang O2 nasal canule 2

liter/menit.b. Pernapasan 24x/menit.


2. II Rabu,24/02/2016

08.40

08.50

S :Ibu klien mengatakan anaknya seringmengerang kesakitan sambil memegangikepalanya.O :1. Tingkat kesadaran apatis dengan GCS :

11 (E3 M5 V3).2. Klien nampak memegang kepala.3. Terpasang O2 nasal canule 2 liter/menit.4. Pernapasan 24x/menitA :

Tujuan tercapai sebagian.P :

Lanjutkan intervensi 1,2,3,4I :1. Mengkaji adanya keluhan nyeri, catat

lokasi, lamanya serangan, faktor

71

09.00

09.10

09.40

13.00

pencetus/yang memperberat.Hasil :Expresi wajah meringis saat nyeri muncul.

2. Mempertahankan tirah baring selama faseakut.Hasil :Klien berada pada posisi semi fowler.

3. Menginstruksikan pasien untuk melakukantekhnik distraksi/relaksasi napas dalamdengan cara menarik napas dalam melaluihidung dengan bibir kemudian anjurkanklien untuk menahan napas sekitar 1-2detik dan disusul dengan menghembuskannapas melalui bibir dengan bentuk mulutseperti orang meniup. Lakukan 4-5 kalilatihan, lakukan minimal 3 kali sehari.Hasil :a. Klien mengatakan masih merasakan

nyeri.b. Expresi wajah meringis ketika nyeri

muncul.4. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik

yaitu tramadol 100 mg/drip cairan dengancara menyuntikan obat ke dalam botolcairan.Hasil :Injeksi tramadol 2 cc/drip/ganti cairan


3. III Rabu,24/02/2016

10.15

10.20

10.25

S :1 Ibu klien mengatakan masih mual dan

muntah.2 Ibu klien mengatakan kurang nafsu

makanO :

c. Porsi makan tidak habis hanyadihabiskan ½ porsi.

d. Klien tampak mual dan muntahA :

Tujuan belum tercapai.P :

Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4I :1. Mengkaji atau catat pemasukan diet.

Hasil :a. Ibu klien mengatakan kurang nafsu

makanb. Porsi makan tidak habis hanya

dihabiskan ½ porsic. Klien diberi bubur serta susu

1500cc/hari2. Memberikan klien minum air hangat

sebelum makan.Hasil :Ibu klien mengatakan masih mual dan

72

10.30

10.40

13.20

muntah3. Memberikan makanan sedikit dan sering.

Hasil :Porsi makan tidak habis hanya dihabiskan½ porsi.

4. Berkolaborasi dalam pemberian antiemetikyaitu ondansentron 2 mg/IV denganmenyuntikan melalui selang infus.Hasil :Injeksi ondansentron 2 cc/IV.

E :Masalah teratasi sebagian

B. Pembahasan

Berdasarkan tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini dan hasil studi

kasus yang penulis lakukan dari tanggal 22 sampai 24 Februari 2016, maka

pada bab ini dibahas tentang perbandingan antara teoritis dan fakta yang ada,

yang diperoleh penulis sebagai hasil pelaksanaan Asuhan Keperawatan

Pada Klien Nn. T Dengan Gangguan Sistem Persarafan : Mild Head

Injury Di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning Lantai II Rumah Sakit

Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung.

Dalam penerapan proses keperawatan dilakukan sebelumnya, maka

penulis akan mengemukakan kesenjangan yang penulis dapatkan sebagai

berikut :

1. Pengkajian

Dalam pengkajian ini penulis melaksanakan sesuai dengan

tahapan-tahapan yang ada dalam pengkajian tersebut yaitu pengumpulan

data, klasifikasi data dan analisa data yang kemudian dirumuskan menjadi

diagnosa keperawatan. Teknik pengumpulan data yang dilakukan adalah

wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumentasi dan studi

kepustakaan.

73

Data yang dikumpulkan selain diperoleh dari klien sebagai data

primer, juga diperoleh dari pihak lain yang penulis anggap cukup

mewakili dan akurat untuk kelengkapan data (data sekunder), yaitu :

a. Data keluarga klien.

b. Tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam pemberian pelayanan

kesehatan pada klien.

c. Catatan medis klien.

d. Hasil pemeriksaan laboratorium.

e. Klien sendiri.

Dari tinjauan teoritis, data yang bisa didapatkan pada klien dengan

gangguan sistem persarafan : mild head injury biasanya terjadi penurunan

kesadaran, nyeri kepala, pusaing, dan keterbatasan rentang gerak.

Setelah dilakukan pengkajian pada Nn. T ditemukan data sebagai

berikut : keadaan umum lemah, kesadaran apatis dengan GCS 11 (E3 M4

V3), nyeri kepala, mual muntah, dan keterbatasan rentang gerak.

Adanya kesenjangan ini dapat disebabkan karena setiap manusia

dalam memberikan respon baik bio, psiko, sosial dan spiritual terhadap

stimulus berbeda-beda sehingga gejala dan karateristik yang didapatkan

berbeda-beda.

2. Diagnosa Keperawatan

Pada tinjauan teoritis, masalah keperawatan yang ditemukan pada

diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus dengan trauma

kepala adalah sebagai berikut :

74

a. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kesadaran,

edema serebral dan sumbatan aliran darah serebral.

b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala


neuromuskular.


mual muntah.




f. Resiko cedera berhubungan dengan gelisah, agitasi, gerakan involunter

dan kejang.

g. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan


Sedangkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada studi kasus

sebagai hasil analisa dan penetapan masalah keperawatan ditemukan 7

diagnosa keperawatan adalah sebagai berikut :


kesadaran.

b. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.


mual muntah.

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi.



75

f. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan lunak.

Kesenjangan yang penulis dapatkan adalah masalah yang ada

dalam tinjauan teori tetapi tidak ada dalam tinjauan kasus yaitu :

a. Bersihan jalan napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular.

Hal ini disebabkan karena tidak ditemukannya tanda-tanda disfungsi

neuromuskular, pernapasan normal dan tidak ada penggunaan otot-otot

pernapasan sehingga data tidak menunjang untuk diangkat menjadi

sebuah diagnosa keperawatan pada kasus.

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan


tirah baring, imobilisasi. Hal ini karena tidak ditemukannya kelemahan

pada otot pada ekstremitas. Keterbatasan yang dialami karena pada

saat akan melakukan aktivitas klien mengalami pusing.

c. Resiko cedera berhubungan dengan gelisah, agitasi, gerakan involunter

dan kejang. Hal ini disebabkan karena klien tidak mengalami agitasi,

gerakan involunter atau pun kejang dan juga lebih diutamakan untuk

diagnosa yang aktual sehingga tidak mendukung untuk diangkatnya

diagnosa keperawatan.

Penulis menemukan diagnosa keperawatan yang tidak ada pada

teori namun penulis temukan dalam kasus yaitu : defisit perawatan diri :

berhubungan dengan keterbatasan melakukan aktivitas. Penulis

mengangkat diagnosa tersebut karena data-datanya sangat mendukung

untuk diangkat sebuah diagnosa aktual.

76

3. Perencanaan

Pada tahap ini penulis bersama klien dan keluarga menyusun rencana

tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan sesuai dengan masalah yang

muncul. Perencanaan disesuaikan dengan privasi atau kebutuhan klien,

situasi dan kondisi serta sarana dan prasaran yang ada diruangan.

Dalam penyusunan perencanaan, hal-hal yang mendukung adalah :

a. Adanya kerja sama yang baik dengan perawat, klien dan keluarga

sehingga memudahkan dalam perencanaan tindakan keperawatan

b. Dukungan dan bimbingan dari perawat ruangan yang dapat

memperlancar dan menyusun perencanaan.

Perencanaan yang penulis lakukan klien Nn. T pada dasarnya ada

kesenjangan antara teori dan kasus, hal ini terjadi karena tidak semua

diagnosa keperawatan dan perencanaan yang ada dalam teori ada dalam

kasus. Tetapi untuk diagnosa yang ada pada teori dan muncul pada kasus

pada prinsipnya tidak ada perbedaan karena perencanaan pada kasus penulis

berpatokan atau mengacu pada tinjauan teoritis, tetapi tidak semua

perencanaan yang ada dalam teori dimasukan dalam perencanaan yang ada

pada kasus dengan diagnosa yang sama, karena hal ini disesuaikan dengan

kondisi pasien yang ada pada kasus. Sedangkan diagnosa yang muncul pada

kasus dan tidak ada pada teori, penulis membuat intervensi berdasarkan

referensi yang ada dan telah teruji kebenarannya.

4. Implementasi

Tahap ini merupakan realisasi dari perencanaan yang telah disusun

sehingga dalam pelaksanaan ini mengacu pada perencanaan yang

77

merupakan faktor pendukung berjalannya tahap pelaksanaan adalah kerja

sama yang baik antara perawat, klien dan keluarga sehingga memudahkan

dalam setiap tindakan. Meskipun dengan keterbatasan sarana dan prasarana,

namun hanya terdapat satu intervensi yang tidak relaksana, selain itu setiap

intervensi yang telah disusun dapat diimplementasikan kepada klien.

Adapun tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah yang ada

antara lain :


kesadaran. Untuk mengatasi masalah ini perawat memberikan tindakan

yang telah direncanakan dan semua rencana tindakan tersebut

dilaksanakan.

b. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan. Untuk

mengatasi masalah ini perawat memberikan tindakan yang telah

direncanakan dan semua rencana tindakan tersebut dilaksanakan.


mual muntah. Untuk mengatasi masalah ini perawat memberikan

tindakan yang telah direncanakan dan semua rencana tindakan tersebut

dilaksanakan.

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi. Untuk mengatasi

masalah ini perawat memberikan tindakan yang telah direncanakan dan

semua rencana tindakan tersebut dilaksanakan.


prosedur pengobatan dan perawatan. Untuk mengatasi masalah ini

perawat memberikan tindakan yang telah direncanakan dan semua

rencana tindakan tersebut dilaksanakan.

78

f. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan lunak. Untuk

mengatasi masalah ini perawat memberikan tindakan yang telah

direncanakan dan semua rencana tindakan tersebut dilaksanakan.

5. Evaluasi

Tahap ini merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dimana

untuk menilai suatu keberhasilan pelaksanaan keperawatan dengan mengacu

pada tercapainya tujuan yang ditetapkan.

Dari hasil pembahasan diatas dapat disimpulkan bahwa tidak semua

masalah yang terdapat didalam tinjauan teori baik tinjauan medik maupun

tinjauan keperawatan ditemukan dalam tinjauan kasus begitu juga

sebaliknya. Hal ini disebabkan karena tidak ada data yang mendukung

sehingga masalah yang muncul tidak sekompleks masalah yang ada pada

tinjauan teoritis.

Setelah mengimplementasikan asuhan keperawatan yang

direncanakan selama 3 hari, yang dimulai dari tanggal 22 Februari 2016

sampai tanggal 24 Februari 2016, untuk seluruh tujuan yang telah ditetapkan

belum dapat tercapai sesuai dengan harapan.

Dalam kasus ini diagnosa keperawatan yang ada yaitu terdiri dari

enam diagnosa keperawatan, dengan hasil evaluasi sebagai berikut :


kesadaran. Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari masalah belum

teratasi tetapi sudah ada perubahan, dengan kriteria evaluasi : kesadaran

somnolen, TTV normal, klien masih pusing, mual dan muntah berkurang.

79

b. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan. Setelah

dilakukan perawatan selama 3 hari masalah belum teratasi tetapi sudah

ada perubahan, dengan kriteria evaluasi : klien masih tampak mengerang

kesakitan.


mual muntah. Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari masalah belum

teratasi tetapi sudah ada perubahan, dengan kriteria evaluasi: mual

muntah berkurang, nafsu makan meningkat, dan porsi makan dihabiskan

¾ porsi.

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi. Setelah

dilakukan perawatan selama 3 hari masalah teratasi dengan kriteria

evaluasi : kulit, rambut, kuku dan gigi klien dalam keadaan bersih,

keluarga terlibat dalam pemenuhan personal hygiene pasien.

e. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur

pengobatan dan perawatan. Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari

masalah teratasi dengan kriteria evaluasi : ekspresi wajah tenang, klien

dan keluarga mengerti dengan proses pengobatan yang akan dijalani

klien.

f. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan lunak. Setelah

dilakukan perawatan selama 3 hari masalah teratasi dengan kriteria

evaluasi : luka tampak kering dan bersih, suhu tubuh normal (36,8oC).

Dan penyatuan luka cukup baik tanpa adanya tanda-tanda infeksi.

80

BAB IV

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. Kesimpulan

Setelah penulis melaksanakan studi kasus melalui pendekatan proses

keperawatan yang penulis laksanakan di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning

Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung dari tanggal 22

Februari sampai 24 Februari 2016 dengan mengacu pada tujuan yang ingin

dicapai, maka penulis mengambil kesimpulan :

1. Tahap awal proses keperawatan adalah pengkajian, yang meliputi

pengumpulan data, klasifikasi data dan analisa data yang kemudian

dirumuskan menjadi diagnosa keperawatan. Tehnik pengumpulan data yang

dilakukan adalah wawancara, observasi partisipasi, pemeriksaan fisik, studi

dokumentasi, studi literatur dan kepustakaan.

2. Diagnosa yang muncul pada kasus mild head injury yaitu :

a. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kesadaran.

b. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual

muntah.

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi.



f. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.

3. Tidak semua diagnosa keperawatan yang ada dalam teori ada dalam kasus,

begitu pula sebaliknya. Dimana diagnosa keperawatan yang ada dalam teori

81

tidak ada dalam kasus pada dasarnya penulis berpatokan pada teoritis

sedangkan diagnosa yang muncul dalam kasus tidak ada dalam teori penulis

berpatokan pada data yang didapatkan saat pengkajian langsung terhadap

klien.

4. Tidak semua intervensi yang ada dalam teori terdapat dalam kasus. Tetapi

untuk intervensi yang ada pada teori dan muncul pada kasus pada prinsipnya

tidak ada perbedaan karena perencanaan pada dasarnya penulis berpatokan

pada tinjauan teoritis, sedangkan intervensi yang muncul pada kasus tidak

ada pada teori, penulis bersama klien dan keluarga membuat intervensi

berdasarkan ilmu pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki.

5. Implementasi merupakan realisasi dari perencanaan yang telah disusun

sehingga dalam implementasi ini mengacu pada perencanaan yang

merupakan pendukung berjalannya tahap pelaksanaan diantaranya kerja

sama yang baik antara perawat, klien dan keluarga sehingga memudahkan

dalam setiap tindakan, selain itu adanya dukungan serta bimbingan dari

perawat pembimbing.

6. Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dimana untuk

menilai suatu keberhasilan pelaksanaan keperawatan dengan mengacu pada

tercapainya tujuan yang ditetapkan. Setelah diberikan asuhan keperawatan

selama 3 hari, terdapat tiga diagnosa yang teratasi, tetapi 3 diagnosa yang

belum teratasi telah menunjukkan perubahan pada klien.

7. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang

dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang

berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk

upaya membina dan mempertahankan akuntabilitas perawat dan

82

keperawatan. Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai

salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu

pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit. Dalam

mendokumentasikan karya tulis ilmiah ini penulis berpatokan kepada tahap-

tahap pendokumentasian keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa

keperawatan, rencana tindakan, implementasi dan catatan perkembangan.

B. Rekomendasi

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses

keperawatan pada klien dengan gangguan sistem persarafan : mild head injury,

penulis menyarankan :

1. Untuk Pihak Rumah Sakit

Rumah sakit diharapkan mampu memberikan pelayanan yang komperhensif

yaitu bio, psiko, sosial dan spritual kepada klien dengan menambah peralatan

dan fasilitas yang memadai untuk menunjang pelaksanaan asuhan

keperawatan. Perawat agar selalu menerapkan konsep asuhan keperawatan

yang komperhensif dan meningkatkan frekuensi kontak dengan klien dalam

melaksanakan asuhan keperawatan serta adanya pendokumentasian yang

lengkap dan akurat pada status kesehatan klien.

2. Untuk Istitusi

Institusi dan penyelenggara diharapkan menyediakan buku-buku referensi

yang memadai, yang menyangkut hal-hal terbaru tentang penatalaksanaan

perawatan klien dengan gangguan sistem persarafan : mild head injury serta

menyediakan waktu yang cukup untuk pelaksanaan praktek keperawatan di

83

rumah sakit dan studi kasus untuk penyusunan karya tulis dimasa yang akan

datang.

3. Untuk Profesi

Perawat harus menerapkan proses keperawatan secara proaktif dan

meningkatkan frekuensi kontak dengan klien serta dalam melaksanakan

asuhan keperawatan diperlukan adanya pendokumentasian yang dicatat

dalam status kesehatan klien dan diperlukan adanya kerjasama yang baik

dengan tim kesehatan lainnya.

4. Bagi penulis sendiri

Semoga karya tulis ilmiah yang sederhana ini dapat menjadi bacaan dan

acuan untuk meningkatkan pengetahuan dan kreatifitas dalam pemberian

asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem persarafan: mild

head injury.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. EGC : Jakarta

Doenges, E. M., Moorhouse, F. H & Geissler, A. M., (2000). Rencana AsuhanKeperawatan. Edisi 3. EGC : Jakarta.

Mutaqqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan SistemPersarafan. Salemba Medika : Jakarta.

Nurarif dan Kusuma. (2013). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis& NANDA NIC-NOC. Jilid 2. Medi Action Publishing : Jogjakarta.

_______________. (2015). Handbook Health Student. Medi Action Publishing :Jogjakarta.

Nursalam. M,. (2008). Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Teori.Edisi 2. Salemba Medika : Jakarta.

Pearce, C. Evelyn. (2008). Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. PrimaGrafika : Jakarta.

Price, A. S., Wilson, M. L. (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-ProsesPenyakit, Edisi 8, EGC: Jakarta.

RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung,. (2016) . Rekam Medik di Ruang KemuningLantai II Bedah Saraf. Periode Desember 2015 – Februari 2016. RSUP :Bandung.

Safrizal., Saanin, S,. Bachtiar, H,. (2013). Hubungan Nilai Oxygen Deliverydengan Outcome Rawatan Pasien Cedera Kepala Sedang. Bagian IlmuBedah Fakultas Kedokteran Unand/RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Setiadi. (2012). Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teoridan Praktek. Graha Ilmu : Yogyakarta.

Smeltzer, C. S., dan Bare, G. B. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.EGC : Jakarta.

Syaifuddin. (2006). Anatomi Fisiologi : Untuk Mahasiswa Keperawatan, Edisi keIII. EGC : Jakarta.

Zamzani, M. N., Faudi, I,. Nawawi, M. A. (2010). Angka Kejadian dan OutcomeCedera Otak di RS. Hasan Sadikin Bandung Tahun 2008 – 2010. DepartemenAnestesiologi & Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas PadjajaranRumah Sakit Hasan Sadikin-Bandung.

SATUAN ACARA PENYULUHAN

PERAWATAN LUKA

OLEH :

TIA MARIADI

NIM : 13.13.1085

AKADEMI KEPERAWATAN

PEMKAB MUNA

2016

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pokok bahasan : Trauma Kepala

Sub pokok bahasan : Perawatan Luka

Lokasi : Di Ruang Bedah Saraf Gedung Kemuning

Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan

Sadikin Bandung

Waktu : 15 Menit

I. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM :

Setelah memperoleh pelajaran selama 15 menit diharapkan klien dan

keluarga dapat memahami perawatan luka.

II. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS :

Setelah memperoleh pelajaran selama 15 menit klien dan keluarga klien dan

klien dapat :

1. Menyebutkan pengertian perawatan luka

2. Menyebutkan tujuan perawatan luka

3. Menyebutkan penyebab infeksi

4. Menyebutkan tanda dan gejala infeksi

5. Menjelaskan langkah-langkah pencegahan infeksi

III. MATERI :

1. Pengertian perawatan luka

2. Tujuan perawatan luka

3. Penyebab infeksi

4. Tanda dan gejala infeksi

5. Langkah-langkah pencegahan infeksi

IV. METODE :

Ceramah dan tanya jawab

V. MEDIA :

Leaflet

VI. KEGIATAN

NO. KEGIATAN BELAJAR KEGIATAN KLIEN DANKELUARGA

1. PEMBUKAAN- Mengucapkan salam- Melakukan apersepsi

- Menjawab salam- Menjawab sesuai

kemampuan2. ISI

- Memberi pelajaran terhadapmateri

- Memberikan kesempatankepada keluarga klien danklien untuk bertanya

- Menjawab pertanyaankeluarga klien dan klien

- Mendengarkan denganseksama

- Mengajukan pertanyaan

- Mendengarkan jawabanatas pertanyaan

VII. PENILAIAN

1. Prosedur

- Penilaian akhir

2. Jenis

- Lisan

- Praktek

VIII. LAMPIRAN

Materi tentang manajemen nyeri

Bandung, 20 Februari 2016

Penyuluh,

TIA MARIADI

13.13.1085

LAMPIRAN MATERI

1. Pengertian

Perawatan luka adalah merawat luka untuk mencegah trauma (injury) pada

kulit, membran mukosa atau jaringan lain yang disebabkan oleh adanya

trauma, fraktur, kanker, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit.

2. Tujuan

a. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan

membran mukosa.

b. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan

c. Mempercepat penyembuhan

d. Membersihkan luka dari beda asing atau debris

e. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat

f. Mencegah perdarahan

g. Mencegah eksoriasi kulit sekitar drain

3. Penyebab Infeksi

a. Adanya benda asing atau jaringan yang sudah mati dalam luka

b. Luka terbuka atau kotor

c. Gizi buruk

d. Daya tahan tubuh yang lemah

e. Mobilisasi terbatas atau kurang gerak

4. Tanda dan Gejala

a. Merasa panas pada daerah luka atau suhu badan panas

b. Merasa sakit atau nyeri pada daerah luka

c. Luka kemerahan pada kulit daerah luka

d. Gangguan fungsi gerak pada daerah luka

e. Luka berbau tak sedap

f. Terdapat cairan berupa nanah pada luka

5. Cara Perawatan Luka di Rumah

a. Persiapan Alat

o Cairan infus NacL 0,9% atau air matang yang sudah dingin

o Kapas

o Kassa steril

o Plester

o Gunting

o Kayu putih

o Kantong plastik

o Betadine/antiseptik

b. Langkah-Langkah

o Atur posisi senyaman mungkin

o Siapkan alat yang diperlukan dan dekatkan kepada pasien

o Keluarga yang akan melakukan ganti balutan sebelumnya mencuci

tangan terlebih dahulu dengan sabun

o Buka plester/perban (dengan menggunakan kayu putih)

o Balutan lama dibuka dan dibuang ke kantong plastik

o Bersihkan luka :

Cuci tangan terlebih dahulu dengan kapas yang dibasahi dengan

Nacl 0,9% atau kapas lembab yang tekah dibasahi air matang yang

telah dingin

Keringkan luka dengan kassa steril

Untuk luka yang masih basah, kompres luka dengan kassa yang telah

dibasahi betadine/antiseptik

Tutup luka yang telah dikompres kassa betadine/antiseptik dengan

kassa kering.

6. Langkah Pencegahan Infeksi pada Luka yang Dapat Dilakukan di Rumah

a. Selalu mencuci tangan dengan 7 langkah

b. Kuku harus bersih dan tidak panjang

c. Minum obat secara teratur

d. Jaga kebersihan kulit

e. Sering kontrol ke dokter minimal 1 minggu sekali

f. Jaga agar luka tetap kering

g. Tidak boleh memegang area luka

Lampiran 3.

OLEH :

NAMA : TIA MARIADI

NIM : 13.13.1085

AKADEMI KEPERAWATANPEMERINTAH KABUPATEN MUNA

2016

d. Membersihkan luka dari beda

asing atau debris

e. Drainase untuk memudahkan

pengeluaran eksudat

f. Mencegah perdarahan

g. Mencegah eksoriasi kulit sekitar

drain

PENYEBAB INFEKSI

a. Adanya benda asing atau jaringan

yang sudah mati dalam luka

b. Luka terbuka atau kotor

c. Gizi buruk

d. Daya tahan tubuh yang lemah

e. Mobilisasi terbatas atau kurang

gerak

PENGERTIANPERAWATAN

LUKA

Perawatan luka adalah merawat luka

untuk mencegah trauma (injury)

pada kulit, membran mukosa atau

jaringan lain yang disebabkan oleh

adanya trauma, fraktur, kanker, luka

operasi yang dapat merusak

permukaan kulit.

TUJUAN

a. Mencegah infeksi dari masuknya

mikroorganisme ke dalam kulit

dan membran mukosa.

b. Mencegah bertambahnya

kerusakan jaringan

c. Mempercepat penyembuhan

TANDA DAN GEJALA

a. Merasa panas pada daerah luka

atau suhu badan panas

b. Merasa sakit atau nyeri pada

daerah luka

c. Luka kemerahan pada kulit

daerah luka

d. Gangguan fungsi gerak pada

daerah luka

e. Luka berbau tak sedap

f. Terdapat cairan berupa nanah

pada luka

LANGKAH PENCEGAHAN

INFEKSI PADA LUKA YANG

DAPAT DILAKUKAN DI

RUMAH

a. Selalu mencuci tangan dengan 7

langkah

b. Kuku harus bersih dan tidak

panjang

c. Minum obat secara teratur

d. Jaga kebersihan kulit

e. Sering kontrol ke dokter

minimal 1 minggu sekali

f. Jaga agar luka tetap kering

g. Tidak boleh memegang area luka

AWALI SEMUATINDAKANDENGANMENCUCITANGAN

Lampiran 4.


Jl. Poros Raha – Tampo Km. 6 Raha Telp. 0403 – 2522945

LEMBARAN BIMBINGAN KARYA TULIS ILMIAH

NAMA : TIA MARIADI

NIM : 13.13.1085

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Nn. T DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN : MILD HEAD

INJURY DI RUANG BEDAH SARAF GEDUNG

KEMUNING LANTAI II RUMAH SAKIT UMUM PUSAT dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG

NAMA PEMBIMBING : SANTHY, S.Kep., Ns., M.Kep

NO HARI/TANGGAL

POKOKBAHASAN/SUB

POKOKBAHASAN

URAIAN PERBAIKAN PARAF

1.Jumat,03 Mei2016

Konsul Judul

1. Ganti kalimat pembuka cari referensiyang baru

2. Cantumkan tahun berapa3. Jarak spasi

2.Sabtu,04 Mei2016

BAB I1. ACC2. Lanjut BAB II

3.

Selasa,07 Mei2016

BAB II

1. Sumber referensi di cantumkan2. Tabel terbuka3. Penulisan judul di bold4. Perbaiki penulisan5. Tambahkan klasifikasi cedera kepala6. Tambahkan diagnosa teoritis

4.Jumat,10 Mei2016

1. SUM

5.Senin,06 Juni2016

BAB IIIRevisi keluhan utamakan yang palingdirasakan oleh klien dan yang palingmengancam

6.Rabu,

08 Juni2016

BAB IVPembahasan diagnosa perbaiki analisiskesenjangan

7.Kamis,09 Juni2016

BAB IIIAbstrak

Pembahasan Perbaikan

8.Jumat,10 Juni2016

BAB IV Perbaiki sesuai koreksi

9.Senin,13 Juni2016

Daftar Pustaka1. Perbaiki cara penulisan2. Lengkapi kelengkapan ujian

10.Selasa,14 Juni2016

Lampiran 1. ACC2. Siap disidangkan

Raha, 14 Juni 2016Pembimbing Karya Tulis Ilmiah

(Ns. Santhy, S.Kep., M.Kep)

Lampiran 5.

RIWAYAT HIDUP

1. Identitas

Nama : TIA MARIADI

Tempat tanggal lahir : Raha, 25 Desember 1994

Status : Mahasiswa

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Muna / Indonesia

Alamat : Jl. Sutan Syahrir (Empang)

2. Riwayat Pendidikan

SDN 14 Katobu : Tahun 2000 – 2006.

SMPN 5 Raha : Tahun 2006 – 2009.

SMKS Karya Persada : Tahun 2009 – 2012

Akper Pemkab Muna : Tahun 2013 – Sekarang.

kti tia mariadi

Internet