LAPORAN KASUSANEMIA APLASTIK

Disusun Oleh :Gita Saraswati030.09.103

Pembimbing :Dr. Meiharty, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKPERIODE 18 AGUSTUS 2014 25 OKTOBER 2014RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA2014

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIHSTATUS PASIEN KASUS INama Mahasiswa: Gita Saraswati Pembimbing: Dr. Meiharty. Sp.ANIM: 030.09.103Tanda tangan: IDENTITAS PASIENNama : An. SJenis Kelamin : PerempuanUmur: 13 thn 10 bln Suku Bangsa: JawaTempat / tanggal lahir: Jakarta, 01 Oktober 2001Agama: IslamAlamat: Jl. Pancoran Barat III Pendidikan: Pelajar No 80 Kel. Pancoran Orang tua / WaliAyah:Ibu :

Nama : Tn SUmur :38 tahunAlamat : Jl. Pancoran Barat III No 80Pekerjaan : Pegawai SwastaPenghasilan: Rp. 1.300.000,00Pendidikan : SMPSuku Bangsa : JawaAgama : IslamNama : Ny. MUmur :35 tahunAlamat : Jl. Pancoran Barat III No 80Pekerjaan : Ibu rumah tanggaPenghasilan: -Pendidikan : SMPSuku Bangsa : JawaAgama : Islam

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung

I. RIWAYAT PENYAKITA. ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Ny. M (orang tua kandung pasien)Lokasi : Bangsal lantai V Timur, ruang rawat inap anak. Tanggal / waktu: 5 September 2014 pukul 12.00 WIBTanggal masuk : 5 September 2014 pukul 11.45 WIBKeluhan utama: Mimisan sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS).Keluhan tambahan: Lemas, sering pingsan dan sering lebam-lebam.

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar oleh keluarganya dengan keluhan mimisan sejak 5 jam SMRS. Mimisan muncul tiba-tiba saat pasien baru bangun tidur. Mimisan terjadi di hidung kiri. Lalu diberi obat untuk menghentikan mimisan dan mimisan berhenti. Sebelumnya pasien memang sudah sering mengalami serangan mimisan seperti ini. Serangan mimisan sudah sering dirasakan sejak 1 tahun yang lalu yaitu sejak tahun 2013.Selain mimisan, pasien juga merasa lemas. Keluhan lemas ini hampir dirasakan setiap hari. Biasanya keluhan lemas disertai dengan pusing. Dan keluhan merasa lemas ini dirasakan juga sudah hampir 1 tahun. Pasien juga sering pingsan saat sedang berada di sekolah. Terutama pada saat mengikuti upacara di sekolah. Walaupun sebelum berangkat sekolah dikatakan pasien selalu sarapan terlebih dahulu namun pasien tetap saja sering merasa lemas dan tidak kuat sehingga pada akhirnya pingsan.Pasien juga dikatakan oleh ibunya karena sudah sering bolak-balik masuk rumah sakit karena keluhan yang sama ini lalu di rumah sakit selalu dipasang infus ataupun diambil darah atau disuntik, bekas dari tusukan-tusukan tersebut menjadi lebam yang berwarna gelap/ungu gelap dan menghilang dalam waktu yang cukup lama, bisa lebih dari 1 bulan dan terkadang tidak hilang sempurna namun masih berbekas berwarna cukup gelap.Pasien menyangkal adanya gangguan pada BAB maupun BAK. Batuk disertai pilek juga tidak ada karena pasien juga dikatakan jarang sakit. Mual dan muntah juga disangkal dan nafsu makan serta minum pasien pun baik. 1. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRANKEHAMILANMorbiditas kehamilanTidak ada

Perawatan antenatalRutin kontrol ke bidan 1 bulan sekali

KELAHIRANTempat persalinanPuskesmas

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanNormal

Masa gestasiCukup Bulan

Keadaan bayiBerat lahir : 3000 gram

Panjang lahir : Ibu pasien lupa

Langsung menangis (+)Kemerahan (+)Nilai APGAR : Ibu pasien lupa Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran: Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan

D. RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi I: Umur 7 bulan (Normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental : Tidak adaPsikomotorTengkurap: Umur 4 bulan(Normal: 3-4 bulan)Duduk: Umur 7 bulan(Normal: 6-9 bulan)Berdiri: Umur 11 bulan(Normal: 9-12 bulan)Berjalan: Umur 13 bulan(Normal: 13 bulan)Bicara: Umur 10 bulan(Normal: 9-12 bulan)Perkembangan pubertasRambut pubis: -Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik (sesuai usia)

E. RIWAYAT MAKANANUmur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2ASI---

2 4ASI---

4 6ASI---

6 8ASI + PASI+ (6 bulan)+ (8 bulan)-

8 10ASI + PASI+++ (10 bulan)sawi mat

10 -12ASI + PASI+++

Kesulitan makan : -Kesimpulan riwayat makanan : pasien diberikan ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun, dan kemudian disertai dengan susu formula sejak usia 6 bulan serta tambahan bubur susu saat usia 8 bulan sehingga dapat disimpulkan asupan pasien cukup baik.

F. RIWAYAT IMUNISASIVaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )

BCG2 bulan--

DPT / PT2 bulan4 bulan6 bulan

Polio0 bulan2 bulan 4 bulan-

Campak9 bulan--

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal. Imunisasi ulang belum dilakukan.

G. RIWAYAT KELUARGAa. Corak ReproduksiNoTanggal lahir (umur)Jenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan

1.01 Oktober 2001Perempuan+---Pasien

2.---

b. Riwayat Pernikahan Ayah / WaliIbu / Wali

NamaTn. SNy. M

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah24 tahun21 tahun

Pendidikan terakhirTamat SMPTamat SMP

AgamaIslamIslam

Suku bangsaJawaJawa

Keadaan kesehatanSehatSehat

Kosanguinitas--

Penyakit, bila ada--

1. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu dan ayah OS tidak menderita penyakit hipertensi, pembengkakan jantung, kencing manis, keganasan, asma maupun riwayat alergi. Kesimpulan Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang pernah memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

1. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi(-)Difteria(-)Penyakit jantung(-)

Cacingan(-)Diare(-)Penyakit ginjal(-)

DBD(-)Kejang(-)Radang paru(-)

Otitis(-)Morbili(-)TBC(-)

Parotitis(-)Operasi(+) BNPLain-lain: pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini dahulu.(+)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Pasien sudah sering mengalami keluhan yang serupa seperti saat ini sejak 1 tahun SMRS (sejak tahun 2013) dimana pasien sudah sering dirawat di RS karena keluhan yang serupa ini. Dan pasien sudah pernah dirawat di RSUP Dr. Kariadi di Semarang dan dilakukan tindakan BNP (Bone Narrow Punction) pada pasien dan didapatkan hasil bahwa pasien menderita anemia aplastik. Namun pada saat ini ibu pasien mengaku tidak membawa hasilnya tersebut, dikatakan hasilnya ditinggal di rumah asalnya yaitu di Jawa Tengah.

I. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Semenjak di Jakarta, pasien tinggal bersama ayah dan ibunya di rumah berlantai satu yang merupakan rumah kontrakan. Rumah kontrakan tersebut memiliki 1 kamar tidur dan 1 kamar mandi serta ruang tamu dan dapur. Rumah memiliki ventilasi yang cukup baik. Sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah dengan bukti siang hari tidak memerlukan lampu sebagai penerangan. Air yang digunakan berasal dari PAM. Daerah perumahan merupakan rumah kontrak padat antara 1 rumah yang satu dengan yang lain. Terdapat tempat pembuangan sampah kolektif yang diakui tempatnya agak jauh dari rumah dan tukang sampah datang 1 hari sekali untuk mengambilnya. Daerah rumah merupakan daerah bebas banjir.Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Cukup baik.

J. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta dengan penghasilan Rp.1.300.000,- /bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.Kesimpulan sosial ekonomi: Menengah ke bawah.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 5 September 2014 pukul 12.00 WIB)

1. Status GeneralisKeadaan UmumKesan Sakit: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisKesan Gizi: BaikKeadaan lain: anemis (+), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (+ )Data AntropometriBerat Badan sekarang: 43 kgLingkar Kepala : 54 cm (normosephali, antara +2 SD sampai -2 SD Kurva Neillhaus)Panjang Badan: 154 cmLingkar Lengan Atas : - cm Status Gizi1. BB / U = = 87.7 % (Gizi kurang)1. TB / U = (Tinggi normal)1. BB / TB = (Gizi normal) Tanda VitalTekanan Darah : 90/60 mmHgNadi: 104 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regularNafas: 20 x / menit, tipe torako-abdominalSuhu: 36,4 C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)

KEPALA: NormocephaliRAMBUT: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, tipisWAJAH: wajah simetris, tampak pembengkakan, luka atau jaringan parutMATA:Visus : tidak dilakukanPtosis: -/-Sklera ikterik: -/-Lagofthalmus: -/-Konjungtiva anemis: +/+Cekung: -/- Exophthalmus: -/-Kornea jernih : +/+Strabismus: -/-Lensa jernih: +/+Nistagmus: -/-Pupil: bulat, isokorRefleks cahaya: langsung +/+ , tidak langsung +/+Cekung: -/-TELINGA :Bentuk : normotiaTuli: -/-Nyeri tarik aurikula: -/-Nyeri tekan tragus: -/-Liang telinga: lapang/lapangMembran timpani: sulit dinilaiSerumen: -/-Refleks cahaya: sulit dinilaiCairan: -/-HIDUNG :Bentuk: simetrisNapas cuping hidung: -/-Sekret: -/- Deviasi septum: -Mukosa hiperemis: -/-Konka eutrofi: -BIBIR : mukosa berwarna pucat, kering (-), sianosis (-)MULUT : trismus (-) , oral hygiene baikLIDAH: Normoglotia, lidah kotor (-)TENGGOROKAN : hiperemis - LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengahTHORAKS :1. Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, tidak ada retraksi sela iga.ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-)1. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sulit dinilai, teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis kiri, denyut kuat1. Perkusi : sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal1. Auskultasi : suara napas vesikuler, reguler, ronchi (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-)ABDOMEN :1. Inspeksi : perut buncit, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun benjolan, roseola spot (-), kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-)1. Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada region hypogastrium, hipokondrium kanan, hipokondrium kiri, turgor kulit baik. Hepar kanan teraba membesar 3 jari di bawah arcus costae, hepar kiri teraba membesar 2 jari dibawah processus xipoideus NT (+). Lien teraba membesar pada schuffner 3 NT (+) dengan permukaan licin, tepi tajam dan nyeri tekan (+)1. Perkusi : Redup pada daerah pembesaran hepar dan lien, timpani.1. Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 2 x / menit

GENITALIA : tidak ditemukan adanya kelainanKGB :Preaurikuler: tidak teraba membesarPostaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSupraclavicula: tidak teraba membesarAxilla: tidak teraba membesarInguinal: tidak teraba membesarANGGOTA GERAK :Ekstremitas : akral hangat pada keempat ekstremitasSTATUS NEUROLOGIS Refleks FisiologisKananKiri

Biseps++

Triceps++

Patella++

Achiles++

Refleks PatologisKananKiri

Babinski--

Chaddock--

Oppenheim--

Gordon--

Schaeffer--

Rangsang meningeal

Kaku kuduk-

KananKiri

Kerniq--

Laseq--

Bruzinski I--

Bruzinski II--

B. Saraf cranialis- N. I (Olfaktorius)Tidak dilakukan pemeriksaan- N. II dan III (Opticus dan Occulomotorius)Pupil bulat isokor 3mm / 3mm, RCL +/+, RCTL +/+

- N. IV dan VI (Trochlearis dan Abducens)Tidak dilakukan pemeriksaan- N. V (Trigeminus)baik- N. VII (Facialis)Wajah simetrisMotorik: baikSensorik: baik- N. VIII (Vestibulo-kokhlearis)Tidak dilakukan pemeriksaan- N. IX, X (Glossofaringeus, Vagus)baik- N. XI (Aksesorius)baik- N. XII (Hipoglosus)baik

KULIT : warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler > 2 detik, petechie (-), lebam-lebam (+) berwarna biru tua, gelap keunguan

TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG(Lab. pada tanggal 5 September 2014)HematologiHasilNilai Normal

Leukosit 3.7 ribu/ / L ()4.5 13

Eritrosit2.8 juta // L ()3.8 5.2

Hemoglobin9.0 g/ dL ()11.8 15.0

Hematokrit27 % ()35 - 47

Trombosit24 ribu / L ()154 - 442

MCV96.0 fL80 - 100

MCH32.3 pg26 - 34

RDW

17.0 % () 38oC1. Ceftriaxone 2 x 1gr IV dalam 100cc NaCl dalam 2-3 jam1. Amikacin 2 x 175 mg iv bolus

IV. PROGNOSIS Ad Vitam: Dubia Ad Functionam: Dubia Ad MalamAd Sanationam: Dubia Ad Malam

FOLLOW UPTglSOAP

9/6/2014

1. Demam +1. Nyeri perut + 1. Mual dan muntah -KU : tampak sakit sedangKesadaran: CMTTV :TD : 100/70 mmHgNadi : 120x/mSuhu : 38,10 CRR : 25 x/ mKepala : normocephaliMata : CA -/- SI -/-Hidung : nch -/-Mulut : kering - sianosis Tho : simetris, retraksi (+)P:sn vesikuler, rh -/-, wh -/-J: BJ I-II reg, m (-), gallop (-)Abdomen : supel, bu (+) hepar dextra: 3 jari dibawah arcus costaeHepar sinistra : 2 jari di bawah procecus xyphoideus Spleen: schuffer 3Ekstremitas : akral hangat

1. Suspek leukimia akut 1. Sepsis1. IVFD Asering 3cc/kgbb/jam1. Inj ceftriaxon 2x1 gr 1. Inj mikasin 2x 175 mgPerubahan: 1. IVFD Kaen IB 5cc/kgbb/jam 2. cek asam urat,GDT, NaKCl, SGOT SGPT, ureum kreatinin, cek ulang H2TL, urine lengkap, AGD, 3. allupurinol 3x75 mg apabila hasil asam urat keluar 0. iv

10/6/20141. demam 1. gusi bengkak dan nyeri jika disengol KU : tampak sakit sedangKesadaran: CMTTV :TD:120/70 mmHgSuhu : 37,10 CRR : 30x/ mNadi 120xKepala : normocephaliMata : CA -/- SI -/-Hidung : nch -/-Mulut : kering - sianosis Gusi hiperemis bengkak Tho : simteris, retraksi +P: sn vesikuler, rh -/-, wh -/-J : BJ I-II reg, m (-), gallop (-)Abdomen : supel, bu (+)(+) hepar dextra: 4.3 cm dibawah arcus costaeHepar sinistra : 3 cm di bawah procecus xyphoideus Spleen: schuffer 3Extremitas : akral hangat, CRT