laporan kasus anes
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
1/34
Laporan Kasus
ANESTESI SPINAL PADA SCTP-EM a/i OEDEM PULMO PEB
PADA MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM DALAM PERSALINAN
KALA I FASE LATEN
O!"#
Di!na Hani!$a
G%%&'&&('
P!)*i)*in+#
,r RT" Suprap.o)o Sp An
KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOE0ARDI
SURAKARTA
12&3
http://perawatanestesiindonesia.blogspot.com/2011/07/spinal-anestesi-pada-sectio-caesaria.htmlhttp://perawatanestesiindonesia.blogspot.com/2011/07/spinal-anestesi-pada-sectio-caesaria.html -
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
2/34
BAB I
PENDAHULUAN
Tiga penyebab utama kematian ibu dalam bidang obstetri adalah: pendarahan
45%, infeksi 15%, dan preeklampsia 13%. Sisanya terbagi atas partus macet, abortus
yang tidak aman, dan penyebab tidak langsung lainnya. ata !"# menun$ukkan
terdapat lebih dari 55.&&& ibu hamil meninggal setiap tahun. i 'ndonesia menurut
Sur(ei emografi )esehatan 'ndonesia *S)'+ tahun &&3-&&4 ngka )ematian
'bu *)'+ masih cukup tinggi, yaitu 3&/ per 1&&.&&& kelahiran hidup. Sedangkan
data inas )esehatan 0ro(insi ateng menyebutkan pada && )' mencapai
114,4-1&&.&&& kelahiran hidup *2hristiani, &&5+.
alam per$alanannya, berkat kema$uan dalam bidang anestesia, teknik operasi,
pemberian cairan infus dan transfusi, dan peranan antibiotik yang semakin
meningkat, maka penyebab kematian ibu karena pendarahan dan infeksi dapat
diturunkan secara nyata. egitu pula pada kasus preeklampsia. engan membaiknya
peraatan prenatal dan pendekatan yang rasional dalam penatalaksanaan hipertensi
pada kehamilan, ter$adi penurunan angka kematian ibu dan $anin - neonatus secara
nyata *6gan, 177/8 2unningham, 177+.
0ada ibu hamil dikatakan ter$adi preeklampsia apabila di$umpai tekanan darah 9
14&-7& mm"g setelah kehamilan & minggu disertai dengan proteinuria 9 3&& mg-4
$am atau pemeriksaan dengan dipstick 9 1. alam pengelolaan klinis, preeklampsia
dibagi men$adi preeklampsia ringan, preeklampsia berat, impending eklampsia, dan
eklampsia.
)ehamilan dapat menyebabkan preeklampsia pada anita yang sebelumnya
dalam keadaan normal atau memperburuk hipertensi pada anita yang sebelumnya
telah menderita hipertensi. ;dema menyeluruh, proteinuria, ataupun keduanya sering
menyertai pasien dengan hipertensi kehamilan, sehingga disebut preeklampsia.
)e$ang dapat timbul menyertai preeklampsia tersebut, terutama bila hipertensi tidak
tertangani. ngka kematian akibat preeklampsia di
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
3/34
sekitar &% dari seluruh kematian ibu melahirkan. isamping itu data dari !"#
menyebutkan angka kematian secara global akibat preeklampsia adalah 5.5% pada
ibu usia muda, meningkat pada nulipara dan ibu usia lan$ut men$adi &% *6gan,
177/8 2unningham, 177+.
Teknik anestesi secara garis besar dibagi men$adi dua macam, yaitu anestesi
umum dan anestesi regional. nestesi umum beker$a untuk menekan aksis
hipotalamus pituitari adrenal, sementara anestesi regional berfungsi untuk menekan
transmisi impuls nyeri dan menekan saraf otonom eferen ke adrenal.
Teknik anestesia yang la=im digunakan dalam seksio sesarea adalah anestesi
regional, tapi tidak selalu dapat dilakukan berhubung dengan sikap mental pasien.
eberapa teknik anestesi regional yang biasa digunakan pada pasien obstetri yaitu
blok paraser(ikal, blok epidural, blok subarakhnoid, dan blok kaudal. nestesia
spinal aman untuk $anin, namun selalu ada kemungkinan baha tekanan darah pasien
menurun dan akan menimbulkan efek samping yang berbahaya bagi ibu dan $anin.
eberapa kemungkinan ter$adinya komplikasi pada ibu selama anestesia harus
diperhitungkan dengan teliti. )eadaan ini dapat membahayakan keadaan $anin,
bahkan dapat menimbulkan kematian ibu. )omplikasi yang mungkin ter$adi antara
lain aspirasi paru, gangguan respirasi, dan gangguan kardio(askular.
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
4/34
BAB II
TIN4AUAN PUSTAKA
A PRE EKLAMPSIA
& D!$inisi
0reeklampsia adalah kelainan multisistem spesifik pada kehamilan yang
ditandai oleh timbulnya hipertensi dan proteinuria setelah umur kehamilan &
minggu. )elainan ini dianggap berat $ika tekanan darah dan proteinuria
meningkat secara bermakna atau terdapat tandatanda kerusakan organ termasuk
gangguan pertumbuhan $anin *!iboo,&&5+.
ari penelitian terbaru The working group of the National High Blood Pressure
Education Program (2000) mengan$urkan klasifikasi yang baru dari hipertensi
dalam kehamilan yang terdiri dari 5 $enis yaitu :
"ipertensi pada kehamilan, yang dulu dikenal sebagai transient
hypertension
0reeklampsia
;klampsia
0reeklampsia pada pasien dengan hipertensi kronis
"ipertensi kronis.
engan catatan sebagai berikut : kenaikan sistolik 9 3& mm"g atau diastolik
9 5 mm"g tidak dipakai sebagai kriteria hipertensi, edema tidak dipakai sebagai
kriteria preeklampsia. engan demikian, kriteria diagnosis preeklampsia adalah:
*>ose, &&+.
1. Tekanan darah 914&-7& mm"g di usia kehamilan ? & minggu
. 0roteinuri 9 3&& mg - 4 $am atau dipstick 9 1Salah satu komplikasi dari preeklampsia adalah sindroma ";@@0, yang bila
ditegakkan, akan ditemukan 3 tanda, yaitu :
1. "emolisis, yang ditandai dengan anemia yang progresif, abnormalitas
hapusan darah tepi, dan kenaikan bilirubin serum ? 1. mg-dl.
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
5/34
. )enailkan kadar en=im li(er, yaitu SA#BT ? /& '
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
6/34
kuadran kanan atas, ruptur hepar, $umlah platelet kurang dari 1&& E 1& 7- liter,
serta adanya komplikasi serebral. *Alosten, &&&+.
ibagi men$adi preeklamsia berat dengan impending eklampsia dan
peeklamsia berat tanpa impending eklampsia. 0re eklampsia digolongkan
berat bila terdapat satu atau lebih ge$ala:
1+ Tekanan sistole 1C& mm"g atau lebih, atau tekanan diastole 11& mm"g
atau lebih dan tidak turun alaupun sudah men$alani peraatan di FS
dan tirah baring
+ 0roteinuria 5 gr atau lebih per $umlah urin selama 4 $am atau 4 dipstik
3+ #liguria, air kencing kurang dari 5&& cc dalam 4 $am.
4+ )enaikan kreatinin serum
5+ Aangguan (isus dan serebral8 penurunan kesadaran, nyeri kepala,
skotoma, dan pandangan kabur
C+ 6yeri di daerah epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen
karena teregangnya kapsula Alisson
/+ Ter$adi oedema paruparu dan sianosis
+ "emolisis mikroangiopatik
7+ Ter$adi gangguan fungsi hepar peningkatan SA#T dan SA0T
1&+ 0ertumbuhan $anin terhambat
11+ Trombositopenia berat *D 1&&.&&& sel-mm3+ atau penurunan trombosit
dengan cepat
6 Dia+nosis
iagnosis dari preeklamsia berat dapat ditentukan secara klinis maupun
laboratorium. ari segi klinis:
a+ 6yeri epigastrik
b+ Aangguan penglihatan
c+ Sakit kepala yang tidak respon terhadap terapi kon(ensional
d+ Terdapat '
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
7/34
e+ Sianosis, edema pulmo
f+ Tekanan darah sistolik 91C& mm"g atau 9 11& mm"g untuk tekanan
darah diastolik *minimal diperiksa dua kali dengan selang aktu C
$am+
g+ #liguria *D 4&& ml selama 4 $am+
@aboratorium :
a+ 0roteinuria *,& gram-4 $am atau ? pada dipstik+
b+ Trombositopenia *D1&&.&&&-mm3+
c+ 2reatinin serum ?1, mg-dl kecuali apabila diketahui telah meningkat
sebelumnya
d+ "emolisis mikroangiopatik *@" meningkat+
e+ 0eningkatan @GT *SA#T,SA0T+
' P!nan+anan
0rinsip penatalaksanaan preeklamsia berat adalah mencegah timbulnya
ke$ang, mengendalikan hipertensi guna mencegah perdarahan intrakranial serta
kerusakan dari organorgan (ital dan melahirkan bayi dengan selamat.
0ada preeklamsia berat, penundaan merupakan tindakan yang salah. )arena
preeklamsia sendiri bisa membunuh $anin. 0eraatannya dapat meliputi :
a. 0eraatan aktif, yang berarti kehamilan
segera diakhiri.
'ndikasi
ila didapatkan satu atau lebih dari keadaan berikut ini
1+. 'bu :
a+. )ehamilan lebih dari 3/ minggu
b+. danya tandatanda ter$adinya impending eklampsia
c+. )egagalan terapi pada peraatan konser(atif.
+. anin :
a+. danya tandatanda gaat $anin
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
8/34
b+. danya tandatanda pertumbuhan $anin terhambat.
3+. @aboratorium :
danya sindroma ";@@0 .
b. 0engobatan >edikamentosa
1+. 'nfus 5% yang tiap liternya diselingi dengan larutan F@ 5&& cc
*C&15 cc-$am+
+. iet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.
3+. 0emberian obat : >gS#4.
c. 0engelolaan )onser(atif, yang berarti
kehamilan tetap dipertahankan. 'ndikasi: )ehamilan kurang bulan *D 3/
minggu+ tanpa disertai tandatanda impending eklamsi dengan keadaan
$anin baik.
>edikamentosa
Sama dengan peraatan medisinal pada pengelolaan secara aktif.
"anya dosis aal >gS#4 tidak diberikan i.(. cukup i.m. sa$a *>gS#4
4&% gr i.m.+. 0enggunaan obat hipotensif pada preeklamsia berat
diperlukan karena dengan menurunkan tekanan darah kemungkinan
ke$ang dan apopleksia serebri men$adi lebih kecil. 6amun, dari
penggunaan obatobat antihipertensi $angan sampai mengganggu perfusi
uteropalcental. #" yang dapat digunakan adalah hydrala=ine, labetolol,
dan nifedipin.
pabila terdapat oligouria, sebaiknya penderita diberi glukosa & %
secara intra(ena. #bat diuretika tidak diberikan secara rutin. 0emberian
kortikosteroid untuk maturitas dari paru $anin sampai saat ini masih
kontro(ersi.
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
9/34
hendaknya persalinan diakhiri dengan cunam atau (akum. 0ada gaat
$anin, dalam kala ', dilakukan segera seksio sesarea8 pada kala ''
dilakukan ekstraksi dengan cunam atau ekstraktor (akum.
3 Pro+nosis
0rognosis 0; dan eklampsia dikatakan $elek karena kematian ibu antara
7, H &,5%, sedangkan kematian bayi lebih tinggi lagi, yaitu 4, H 4,7%.
)ematian ini disebabkan karena kurang sempurnanya pengaasan antenatal,
disamping itu penderita eklampsia biasanya sering terlambat mendapat
pertolongan. )ematian ibu biasanya karena eklampsia, perdarahan otak,
decompensatio cordis, oedem paru, payah gin$al dan aspirasi cairan lambung.
Sebab kematian bayi karena prematuritas dan hipoksia intra uterin.
B SEKSIO SESAREA TRANS PERITONEAL PROFUNDA 7SCTP8
& D!$inisi
Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan $anin dengan
membuka dinding perut dan dinding uterus. Terdapat beberapa cara seksio
sesarea yang dikenal saat ini, yaitu seksio sesarea transperitonealis profunda,
Seksio sesarea klasik - korporal, seksio sesarea ekstraperitoneal, dan seksio
sesarea dengan teknik histerektomi *#en, &&5+.
Teknik yang saat ini lebih sering digunakan adalah teknik seksio sesarea
transperitoneal profunda dengan insisi di segmen baah uterus. )eunggulan
teknik seksio sesarea transperitonealis profunda antara lain : 0erdarahan
akibat luka insisi tidak begitu banyak, bahaya peritonitis tidak terlalu besar,
parut pada uterus umumnya kuat, sehingga bahaya ruptura uteri di masa
mendatang tidak besar karena dalam masa nifas segmen baah uterus tidak
mengalami kontraksi yang kuat seperti korpus uteri. "al ini menyebabkan
luka dapat sembuh lebih sempurna *#en, &&5+.
1 In,i5asi
a. 'ndikasi ibu : 0anggul sempit, tumor $alan lahir yang menimbulkan
obstruksi, stenosis ser(iks uteri atau (agina, perdarahan ante partum,
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
10/34
disproporsi $anin dan panggul, bakat ruptura uteri, preeklampsia -
hipertensi
b. 'ndikasi $anin : kelainan letak, gaat $anin
6 Ko)pi5asi
a. 'nfeksi puerperalb. 0erdarahan
c. )omplikasiHkomplikasi lain seperti luka kandung kencing dan ter$adinya
embolisme paru.
C ANESTESI SPINAL
& D!$inisinalgesi regional adalah suatu tindakan anestesi yang menggunakan
obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga
impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara. Gungsi
motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya, sedang penderita tetap
sadar.
nestesi spinal merupakan salah satu macam anestesi regional. 0ungsi
lumbal pertama kali dilakukan oleh Iunke pada tahun 171. nestesi spinal
subarachnoid dicoba oleh 2orning, dengan menganestesi bagian baah
tubuh penderita dengan kokain secara in$eksi columna spinal. ;fek anestesi
tercapai setelah & menit, mungkin akibat difusi pada ruang epidural.
'ndikasi penggunaan anestesi spinal salah satunya adalah tindakan pada
bedah obstetri dan ginekologi *@atief, &&+.
nalgesi spinal *anestesi lumbal, blok subarachnoid+ dihasilkan bila
kita menyuntikkan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid di
daerah antara (ertebra @@3 - @3@4 *obat lebih mudah menyebar ke
kranial+ atau @4@5 *obat lebih cenderung berkumpul di kaudal+.
1 In,i5asi ,an Kon.rain,i5asi
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
11/34
'ndikasi : anestesi spinal dapat digunakan pada hampir semua operasi
abdomen bagian baah *termasuk seksio sesaria+, perineum dan kaki.
nestesi ini memberi relaksasi yang baik, tetapi lama anestesi didapat dengan
lidokain hanya sekitar 7& menit. ila digunakan obat lain misalnya
bupi(akain, sinkokain, atau tetrakain, maka lama operasi dapat diperpan$ang
sampai 3 $am. )ontra indikasi : pasien dengan hipo(olemia, anemia berat,
penyakit $antung, kelainan pembekuan darah, septikemia, tekanan intrakranial
yang meninggi.
6 Ta"apan-.a"apan
Tahapan penatalaksanaan anestesi yang dilaksanakan perioperatif:
1. 0ersiapan pra anestesi
0ersiapan pra anestesi sangat mempengaruhi keberhasilan anestesi dan
pembedahan. )un$ungan pra anestesi harus dipersiapkan dengan baik, pada
bedah elektif umumnya dilakukan 1 hari sebelumnya, sedangkan pada
bedah darurat aktu yang tersedia lebih singkat. dapun tu$uan kun$ungan
pra anestesi adalah:
>empersiapkan mental dan fisik secara optimal.
>erencanakan dan memilih tehnik serta obatHobat anestesi yang sesuai
dengan fisik dan kehendak pasien.
>enentukan status fisik penderita dengan klasifikasi S *!merican
"ociety of !nesthesiology+
ASA I 0asien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan
faali, biokimiai, dan psikiatris. ngka mortalitas %.
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
12/34
ASA II 0asien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang
sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. ngka
mortalitas 1C%.
ASA III 0asien dengan gangguan sistemik berat sehingga akti(itas harian -
li#e style terbatas. ngka mortalitas 3%.
ASA IV 0asien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam $ia,
tidak selalu sembuh dengan operasi. >isal: insufisiensi fungsi
organ, angina menetap. ngka mortalitas C%.
ASA V 0asien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir
tak ada harapan hidup dalam 4 $am, baik dengan operasi maupun
tanpa operasi. ngka mortalitas 7%.
)lasifikasi S $uga dipakai pada pembedahan darurat dengan
mencantumkan tanda huruf ; *emergensi+, misal S ' ;, S '' ; *Foesli,
177+.
Selain itu dibutuhkan $uga pemeriksaan praoperasi anestesi yang meliputi:
a. namnesis
'dentifikasi pasien yang terdiri dari nama, umur, dll.
)eluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi. Fiayat penyakit yang sedang-pernah diderita yang dapat men$adi
penyulit anestesi seperti alergi, diabetes melitus, penyakit paru kronis
*asma bronkhial, pneumonia, bronkhitis+, penyakit $antung,
hipertensi, dan penyakit gin$al.
Fiayat obatobatan yang meliputi alergi obat, intoleransi obat, dan
obat yang sedang digunakan dan dapat menimbulkan interaksi
dengan obat anestetik seperti kortikosteroid, obat antihipertensi,
antidiabetik, antibiotik, golongan aminoglikosid, dll. Fiayat anestesi dan operasi yang terdiri dari tanggal, $enis
pembedahan dan anestesi, komplikasi dan peraatan intensif paska
bedah.
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
13/34
Fiayat kebiasaan seharihari yang dapat mempengaruhi tindakan
anestesi seperti merokok, alkohol, obat penenang, narkotik, dan
muntah.
Fiayat keluarga yang menderita kelainan seperti hipertensi maligna.
Fiayat berdasarkan sistem organ yang meliputi keadaan umum,
pernafasan, kardio(askular, gin$al, gastrointestinal, hematologi,
neurologi, endokrin, psikiatrik, ortopedi dan dermatologi.
>akanan yang terakhir dimakan.b. 0emeriksaan Gisik
Tinggi dan berat badan. allampati ' : palatum molle, u(ula, dinding posterior
oropharynk, tonsilla palatina dan tonsilla pharyngeal
ii. >allampati '' : palatum molle, sebagian u(ula, dinding posterior
iii. >allampati ''': palatum molle, dasar u(ula
i(. >allampati 'J: palatum durum sa$a antung, untuk menge(aluasi kondisi $antung.
0aruparu, untuk melihat adanya dispneu, ronki dan mengi.
bdomen, untuk melihat adanya distensi, massa, asites, hernia, atau
tanda regurgitasi.
;kstremitas, terutama untuk melihat adanya perfusi distal, sianosis,
adanya $ari tabuh, infeksi kulit, untuk melihat di tempattempat
pungsi (ena atau daerah blok saraf regional.
. 0remedikasi nestesi
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
14/34
0remedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. dapun
tu$uan dari premedikasi antara lain:
>emberikan rasa nyaman bagi pasien, misal : dia=epam. >enghilangkan rasa khaatir, misal : dia=epam
>embuat amnesia, misal : dia=epam, mida=olam
>emberikan analgesia, misal pethidine >encegah muntah, misal : domperidol, metoklopropamid
>emperlancar induksi, misal : pethidine
>engurangi $umlah obatobat anesthesia, misal pethidine >enekan reflekreflek yang tidak diinginkan, misal : sulfas atropin.
>engurangi sekresi kelen$ar saluran nafas, misal : sulfas atropin
0remedikasi diberikan berdasar atas keadaan psikis dan fisiologis
pasien yang ditetapkan setelah dilakukan kun$ungan prabedah. engan
demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus
selalu mempertimbangkan umur pasien, berat badan, status fisik, dera$at
kecemasan, riayat pemakaian obat anestesi sebelumnya, riayat
hospitalisasi sebelumnya, riayat penggunaan obat tertentu yang
berpengaruh terhadap $alannya anestesi, perkiraan lamanya operasi, macam
operasi, dan rencana anestesi yang akan digunakan.
Sesuai dengan tu$uannya, maka obatobat yang dapat digunakan
sebagai obat premedikasi dapat digolongkan seperti di baah ini: 6arkotik analgetik, misal morfin, pethidin.
TransKuilli=er yaitu dari golongan ben=odia=epin, misal dia=epam
dan mida=olam
arbiturat, misal pentobarbital, penobarbital, sekobarbital.
ntikolinergik, misal atropin dan hiosin.
ntihistamin, misal prometa=ine. ntasida, misal gelusil
" reseptor antagonis, misal cimetidine
erikut prosedur anestesi spinal durante operasi:
0erlu mengingatkan penderita tentang hilangnya kekuatan motorik dan
berkaitan keyakinan kalau paralisisnya hanya sementara. 0asang infus, minimal 5&& ml cairan sudah masuk saat mengin$eksi obat
anestesi lokal.
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
15/34
0osisi lateral dekubitus adalah posisi yang rutin untuk mengambil lumbal
pungsi, tetapi bila kesulitan, posisi duduk akan lebih mudah untuk
pungsi. sisten harus membantu memfleksikan posisi penderita.
'nspeksi : garis yang menghubungkan titik tertinggi krista iliaka kanan
kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi @4@5. 0alpasi : untuk mengenal ruangan antara (ertebra lumbalis.
0ungsi lumbal hanya antara @@3, @3@4, @4@5, @5S1.
Setelah tindakan antiseptik daerah punggung pasien dan memakai sarung
tangan steril, pungsi lumbal dilakukan dengan penyuntikan $arum lumbal
no. lebih halus no. 3, 5, C pada bidang median dengan arah 1&3&
dera$at terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antar(ertebra lumbalis yang sudah dipilih. arum lumbal akan menembus
berturutturut beberapa ligamen, yang terakhir ditembus adalah
duramater subarachnoid.
Setelah stilet dicabut, cairan @2S akan menetes keluar. Selan$utnya
disuntikkan larutan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid.
2abut $arum, tutup luka dengan kasa steril. >onitor tekanan darah setiap 5 menit pada & menit pertama, $ika ter$adi
hipotensi diberikan oksigen nasal dan ephedrin 'J 5 mg, infus 5&&1&&&
ml 6a2l atau hemacel cukup untuk memperbaiki tekanan darah.
#bat yang digunakan:
upi(akainupi(akain *ecain, >arcain+ adalah deri(at butil yang 3 kali lebih
kuat dan bersifat long acting *5 $am+. #bat ini terutama digunakan
untuk anestesi daerah luas *larutan &,5%&,5%+ dikombinasi dengan
adrenalin 1:&&.&&&. dera$at relaksasinya terhadap otot tergantung
terhadap kadarnya. 0resentase pengikatannya sebesar 7C%.>elalui 6
dealkilasi =at ini dimetabolisasi men$adi pipekoloksilidin *00L+.
;kskresinya melalui kemih 5% dalam keadaan utuh , sebagian kecil
sebagai 00L, dan sisanya metabolitmetabolit lain. 0lasma t1- 1,5
5,5$am.
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
16/34
selama kehamilan dengan kadar ,55 mg-ml. ari semua anestetika
lokal, bupi(akain adalah yang paling sedikit melintasi plasenta.
erat $enis cairan serebrospinalis *2SS+ pada suhu 3/o2 adalah
1,&&31,&&. nestesi lokal dengan berat $enis yang sama dengan 2SS
disebut isobarik sedangkan yang lebih berat dari 2SS adalah hiperbarik.
nestesi lokal yang sering digunakan adalah $enis hiperbarik yang
diperoleh dengan mencampur anestesi lokal dengan dekstrosa.
Gentanyl
Gentanyl merupakan opioid agonis sintetis yang sering digunakan
untuk premedikasi. )euntungan penggunaan obat ini adalah memudahkan
induksi, mengurangi kebutuhan obat anestesi, menghasilkan analgesia pra
dan pasca bedah, memudahkan melakukan pemberian pernafasan buatan.
Gentanyl dapat menyebabkan bradikardi sehingga memicu penurunan
tekanan darah dan cardiac output. Gentanyl $uga memiliki efek
(asodilatasi perifer, sehingga dapat menyebabkan hipotensi orthostatik.
"al ini akan lebih berat lagi bila digunakan pada pasien dengan
hipo(olemia, $uga dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan di
medula yang dapat ditun$ukkan dengan respon turunnya 2#. >ual dan
muntah menun$ukkan adanya stimulasi narkotik pada pusat muntah di
medulla. 0osisi tidur dapat mengurangi efek tersebut.
Sediaan : dalam ampul 5& ug- cc.
osis : &,&5 ug- kg.0emberian : 'J, '>, 'ntradural.
' K!un.un+an ,an 5!ru+ian
a. )euntungan:
i. Fespirasi spontan.
ii. @ebih murah.iii. Sedikit resiko muntah yang dapat menyebabkan aspirasi paru pada
pasien dengan perut penuh.
i(. Tidak memerlukan intubasi.
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
17/34
(. 0engaruh terhadap biokimiai tubuh minimal.
(i. Gungsi usus cepat kembali.
(ii. #bser(asi dan peraatan post operatif lebih ringan.
b. )erugian
i. ;feknya terhadap sistem kardio(askuler lebih dari general system.
ii$ >enyebabkanpost operatif headache$
3 Ko)pi5asi
a. "ipotensi beratkibat blok simpatis ter$adi (enous pooling. 0ada deasa dicegah dengan
pemberian cairan elektrolit 1&&& ml atau koloid 5&& ml sebelum tindakan.
b. radikardiapat ter$adi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, ter$adi akibat blok
sampai T.
c. "ipo(entilasikibat paralisis saraf phrenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas.
d. "ematom
e. 2edera saraff. >ualmuntah
g. lok spinal tinggi atau spinal total
9 P!na.aa5sanaan
a. 0emberian oksigen
pabila ter$adi hipo(entilasi baik oleh obatHobat narkotik, anestesi umum
maupun lokal, maka akan mudah ter$adi hipoksemia yang berat. GaktorH
faktor yang menyebabkan hal ini, yaitu :
Turunnya kemampuan paru H paru untuk menyimpan # 6aiknya konsumsi oksigen
!irway closure
Turunnya cardiac outputpada posisi supine
0emberian oksigen terhadap pasien sangat bermanfaat karena : >emperbaiki keadaan asamHbasa bayi yang dilahirkan
apat memperbaiki pasien dan bayi pada saat episode hipotensi
Sebagai preoksigenasi kalau anestesi umum diperlukanb. Terapi 2airan
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
18/34
Terapi cairan perioperatif bertu$uan untuk mencukupi kebutuhan cairan,
elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. Selain itu $ugaa untuk
tindakan emergency pemberian obat.
0emberian cairan operasi dibagi :
0ra operasiapat ter$adi defisit cairan kaena kurang makan, puasa, muntah,
penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga
seperti pada ileus obstruktif, perdarahan, luka bakar dan lain H lain.
)ebutuhan cairan untuk deasa dalam 4 $am adalah ml - kg -
$am. ila ter$adi dehidrasi ringan % , sedang 5% , berat /%
. Setiap kenaikan suhu 1o 2elcius kebutuhan cairan bertambah 1&
H 15 %. Selama operasi
apat ter$adi kehilangan cairan karena proses operasi. )ebutuhan
cairan pada deasa untuk operasi : Fingan M 4 ml - kg - $am
Sedang M C ml - kg - $am
erat M ml - kg - $am
ila ter$adi perdarahan selama operasi, dimana perdarahan kurang
dari 1&% ;J maka cukup digantikan dengan cairan kristaloidsebanyak 3 kali (olume darah yang hilang. pabila perdarahan lebih
dari 1& % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma - koloid -
dekstran dengan dosis 1 H kali darah yang hilang.
Setelah operasi
0emberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan
selama operasi ditambah kebutuhan sehari H hari pasien.
( P!)ui"an
0aska anestesi dilakukan pemulihan dan peraatan paska operasi dananestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau reco#ery room
yaitu ruangan untuk obser(asi pasien pasca atau anestesi. Fuang pulih sadar
merupakan batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih
memerlukan peraatan intensif di '2
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
19/34
operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena
operasi atau pengaruh anestesinya.
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
20/34
dengan menyuntikkan $arum lumbal *biasanya no 5 atau /+ pada bidang
median setinggi (ertebra @34 atau @45. arum lumbal akan menembus
berturutturut beberapa ligamen, sampai akhirnya menembus duramater
subarachnoid. Setelah stilet dicabut, cairan serebro spinal akan menetes
keluar. Selan$utnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang
subarachnoid tersebut. )eberhasilan anestesi diu$i dengan tes sensorik 0in
prick test, menggunakan $arum halus atau kapas. aerah pungsi ditutup
dengan kasa dan plester, kemudian posisi pasien diatur pada posisi operasi.
1 P!)*a+ian .in+5a. an!s.!si spina #
a. Sadle back anestesi, yang kena pengaruhnya adalah daerah lumbal
baah dan segmen sakrum.
b. Spinal rendah, daerah yang mengalami anestesi adalah daerah umbilikus
- Th L di sini termasuk daerah thoraks baah, lumbal dan sakral.
c. Spinal tengah, mulai dari perbatasan kosta *Th J'+ di sini termasuk
thoraks baah, lumbal dan sakral.
d. Spinal tinggi, mulai garis se$a$ar papilla mammae, disini termasuk
daerah thoraks segmen Th4Th1, lumbal dan sakral.
e. Spinal tertinggi, akan memblok pusat motor dan (asomotor yang lebih
tinggi.
6 In,i5asi an!s.!si spina pa,a s!5sio s!sar!a
iasanya anestesi spinal dilakukan untuk pembedahan pada daerah yangdiiner(asi oleh cabang Th.4 *papila mammae kebaah+
' Kon.ra in,i5asi an!s.!si spina pa,a s!5sio s!sar!a
)ontraindikasi:
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
21/34
'nfeksi tempat penyuntikan
Aangguan koagulasi
Tekanan itrakranial meninggi
lergi obat lokal anstesi
"ipertensi tak terkontrol
0asien menolak
Syok hipo(olemik
Sepsis
3 O*a. an!s.!si spina pa,a s!5sio s!sar!a
#bat anestetik yang sering digunakan: @idocain 15 %, upi(acain &,5
&,/5 %
9 Ko)pi5asi an!s.!si spina pa,a s!5sio s!sar!a
)omplikasi: "ipotensi.
rakikardi.
Sakit kepala spinal *pasca pungsi+
>enggigil >ualmuntah
Total spinal
SeKuelae neurologic 0enurunan tekanan intracranial
>eningitis
Fetensi urine
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
22/34
BAB III
STATUS PASIEN
A ANAMNESIS
I I,!n.i.as P!n,!ri.a
6ama : 6y. S
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
23/34
d. Fiayat sakit $antung : disangkal
e. Fiayat sakit li(er : disangkal
f. Fiayat sakit asma : disangkalg. Fiayat operasi : disangkal
h. Fiayat alergi : disangkal
i. Fiayat alergi : disangka8
4. Fiayat 0enyakit )eluarga
a. Fiayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Fiayat penyakit gula : disangkalc. Fiayat sakit gin$al : disangkal
d. Fiayat sakit li(er : disangkal
e. Fiayat sakit asma : disangkalf. Fiayat alergi : disangkal
5. Fiayat )ebiasaan
a. Fiayat merokok : disangkalb. Fiayat ketergantungan obat : disangkal
C. Fiayat supan Ai=i0asien biasa makan 3E sehari dengan nasi, sayur dan lauk pauk serta
buahbuahan. )esan: supan gi=i cukup
/. Fiayat Sosial ;konomi
0asien adalah seorang anita 3C tahun, beker$a sebagai ibu rumah
tangga. 0asien berobat dengan biaya 0S kesehatan
B PEMERIKSAAN FISIK
i Pri)ar: sur;!:
iray : bebas, buka mulut ? 3 $ari, malampati ', gerak leher bebas,
T> ? C cm
reathing : thoraE bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan M kiri, retraksi *+, otot bantu nafas *+, sonor-sonor,
suara dasar (esikuler -, suara tambahan -, F" *-+ FF
E-menit
2irculation : $antung, ictus cordis tak tampak, tak kuat angkat teraba di S'2
J @>2S, bunyi $antung ''' intensitas normal, reguler, bising
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
24/34
*+, tekanan darah &&-1& mm"g, nadi 1&1 E-menit irama
teratur, isi cukup, 2FT D detik, akral dingin *+.
isability : A2S ;4J5>C, pupis isokor dengan diameter 3 mm-3 mm,
reflek cahaya -.
;Eposure : suhu 3C.5 &2
ii S!' : 3/,4C kg-m *kehamilan 3/5minggu+
)ulit : sao matang, turgor menurun *+, lembab *+, ikterik*+
)epala : bentuk mesocephal, rambut arna hitam
>ata : kon$ungti(a pucat *-+, sklera ikterik *-+, lensa keruh *-+
Telinga : sekret *+, nyeri tekan mastoid *+, nyeri tekan tragus *+
"idung : nafas cuping hidung *+, sekret *+, septum de(iasi *+
>ulut : sianosis *+, mukosa basah *+, stomatitis *+
@eher : trakhea di tengah, simetris, massa- pembesaran limfonodi *+
bdomen : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distensi, bising
usus *+ normal, timpani, supel hepar dan lien tidak teraba,
teraba $anin tunggal, intrauterin, meman$ang, puka, preskep,
kepala masuk panggul D 1-3 bagian, "'S*+ *+ 3 E-1&
menit-selama &3& detik 14C-15&-14C TG< 35 cm, ST@
*+
;kstremitas: E=.r!)i.as sup!rior E=.r!)i.as in$!rior
D!=.ra Sinis.ra D!=.ra Sinis.ra
Fun+si )o.ori5 5 5 5 5
Fun+si s!nsori5 6 6 6 6
A5ra ,in+in
O!,!)
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
25/34
C PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENUN4ANG
Hasi Sa.uan Ru>u5an
C-&-&15 "emoglobin 1&.5 g-dl 1.& 15.C
"ematokrit 34 % 3345
@ /.C 1&3-l 4.5 H 11.&
T 3& 1&3-l 15& H 45&
; 4. 1&C-l 4.1 5.1
Aolongan arah
Alukosa arah Seaktu 7& mg-dl C&14&
SA#T 15 u-l D31
SA0T 1 u-l D34
lbumin 6' g-dl 3.5 H 5.
)reatinin 23 mg-dl &.C H 1.1
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
26/34
Seorang perempuan 3C tahun A504& dengan oedem pulmo 0; hamil
aterm dalam persalinan kala ' fase laten akan dilakukan S2T0 emergency dan
>#! dengan status fisik S '' ;, plan FS.
E POTENSIAL PROBLEM
a. 0erdarahan
b. 'nfeksi
c. tonia ? C cmreathing : thoraE bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan M kiri, retraksi *+, otot bantu nafas *+, sonor-sonor,
suara dasar (esikuler -, suara tambahan -, F" *-+ FF
E-menit
2irculation : $antung, ictus cordis tak tampak, tak kuat angkat teraba di S'2
J @>2S, bunyi $antung ''' intensitas normal, reguler, bising
*+, tekanan darah &&-1& mm"g, nadi 1&1 E-menit irama
teratur, isi cukup, 2FT D detik, akral dingin *+.
isability : A2S ;4J5>C, pupis isokor dengan diameter 3 mm-3 mm,
reflek cahaya -.;Eposure : suhu 3C.5 &2
ii S!' : 3/,4C kg-m *kehamilan 3/5minggu+
)ulit : sao matang, turgor menurun *+, lembab *+, ikterik*+
)epala : bentuk mesocephal, rambut arna hitam
>ata : kon$ungti(a pucat *-+, sklera ikterik *-+, lensa keruh *-+
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
27/34
Telinga : sekret *+, nyeri tekan mastoid *+, nyeri tekan tragus *+
"idung : nafas cuping hidung *+, sekret *+, septum de(iasi *+
>ulut : sianosis *+, mukosa basah *+, stomatitis *+
@eher : trakhea di tengah, simetris, massa- pembesaran limfonodi *+
bdomen : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distensi, bising
usus *+ normal, timpani, supel hepar dan lien tidak teraba,
teraba $anin tunggal, intrauterin, meman$ang, puka, preskep,
kepala masuk panggul D 1-3 bagian, "'S*+ *+ 3 E-1&
menit-selama &3& detik 14C-15&-14C TG< 35 cm, ST@
*+
;kstremitas : motorik dan sensorik dalam batas normal
nestesi dimulai pukul 1/.&&, berlangsung 1&5 menit, sampai pukul
17.45. Tindakan bedah dilakukan mulai pukul 1.1517.3& !'. ilakukan
regional anestesi sub arachnoid block dengan bupi(akain 1,5 mg dan
fentanyl 5 mcg secara intratekal. Setelah menunggu beberapa saat,
perlahan pasien teranestesi. )emudian dilakukan tindakan sectio cesaria
transperitoneal profunda emergensi dengan posisi supine pada pasien.2atatan hemodinamik selama operasi
4a) T!nsi 7))H+8 Na,i 7=/)!ni.8 Sp O1 78
1/.&& 1&-1&& 7 1&&%
1/.15 1&-1&& 4 1&&%
1/.3& 1&-1&& 4 1&&%
1/.45 1&-11& 5 1&&%
1.&& 1&-1&& 75 1&&%
1.15 15-11& 7& 1&&%
1.3& 1/&-11& /& 1&&%
1.45 15&-7& /5 1&&%17.&& 14&-7& /5 1&&%
iberikan in$eksi oksitosin drip 1& '< setelah bayi lahir. #utcome lahir
bayi lakilaki gmelli. ayi ' lahir $am 1/.& dengan berat badan 7&& gr,
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
28/34
apgar score C/, anus *+,cacat *+. ayi '' lahir $am 1/. dengan berat
badan && gr, apgar score C/, anus *+, cacat *+.
i ruang pemulihan, sesuai skala bromage setelah operasi selesai
dilakukan, skor M 3 *pasien tidak mampu fleksi pergelangan kaki+, 15 menit
setelah operasi, skor M *pasien tidak mampu fleksi lutut+, 3& menit setelah
operasi, skor M 1 *pasien tidak mampu ekstensi lutut+, 45 menit setelah
operasi, skor M & *gerakan penuh dari tungkai+, kesadaran composmentis,
tekanan darah 14&-7& mm"g, nadi & E-menit, respirasi 4E-menit, Sp&
1&&%, suhu 3C.5&2.
iii K!s!i)*an+an Cairan
0erhitungan cairan pada kasus ini adalah * M 7& kg+:1. efisit cairan karena puasa C $am M L 7& L C M 1&& cc.
. )ebutuhan cairan selama operasi kebutuhan operasi sedangM * L 7& L 1+ *C L 7& L 1+ M 1& 54& M /& cc
3. ;J pada pasien ini M & L 7& kg M /&& cc.
4. 0erdarahan selama operasi 5& cc *5% ;J+.5. adi kebutuhan cairan total M /& 4& 5& M 145& cc.
C. umlah cairan yang telah diberikan :
0ra operasi : 5&& ccSaat operasi : 1&&& cc
( Total cairan yang diberikan 15&& cc
i; Ins.ru5si pas5a an!s.!si
1. 0osisi supine head up 3&o
. 'nfus F@ 1 tpm
3. 'n$eksi 2eftriaEon gr-4 $am
4. 'n$eksi ketorolac 3&mg-$am
5. 0uasa sampai dengan peristaltik usus *+-flatus *+
C. #bser(asi )
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
29/34
BAB IV
PEMBAHASAN
0enggunaan anestesi sangat penting untuk melakukan tindakan medis tertentu.
Sebagaimana tindakan medis lainnya, tindakan anestesi khususnya penggunaan obat
obatan anestesi, memiliki risiko tersendiri. anyak hal yang harus diperhatikan dalam
melakukan tindakan anestesi pada anita hamil yang akan melakukan persalinan.
)arena dalam melakukan tindakan anestesi harus memperhatikan teknik anestesi
yang akan dipakai demi men$aga keselamatan ibu, bayi, serta kehamilan itu sendiri.
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
30/34
3 Supine hipotensi, oleh karena $anin menekan (ena ca(a inferior ibu. "al ini
$uga mempengaruhi sirkulasi fetomaternal.
B P!r)asaa"an ,ari s!+i *!,a"
1. 'T *%eli#ery &ntake Time+ : )ecepatan ahli kandungan untuk mengeluarkan
bayi dari kandungan, kurang dari 1& menit setelah induksi.
. 0erdarahan.
3. Trauma.
C P!r)asaa"an ,ari s!+i an!s.!si
0emberian obatobat anestesi yang sesuai :
1. 0remedikasi : >etoklopropamid 1& mg.
. nestesi spinal : upi(akain 1,5 mg dan Gentanyl 5 mcg.
3. >aintenance : #ksigen liter-menit.
0ada kasus ini, yang dilakukan anestesi spinal, saat operasi tidak ter$adi
penurunan tekanan darah yang berarti. Tekanan darah yang turun setelah anestesi
spinal biasanya sering ter$adi. "ipotensi dapat ter$adi pada sepertiga pasien yang
men$alani anestesi spinal. "ipotensi ter$adi karena :
1. 0enurunan #enous return ke $antung dan penurunan cardiac output.
. 0enurunan resistensi perifer.
ika tekanan darah sistolik turun di baah C& mm"g atau terdapat ge$alage$ala
penurunan tekanan darah, maka harus cepat diatasi untuk menghindari cedera gin$al,
$antung dan otak, di antaranya dengan memberikan oksigen dan menaikkan kecepatan
tetesan infus, dan $ika perlu diberikan (asokonstriktor, seperti diberikan efedrin telah
diencerkan $ika tekanan sistolik dibaah 1&& mm"g. 0enurunan #enous return$uga
dapat menyebabkan bradikardi.
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
31/34
nestesi spinal terutama yang tinggi dapat menyebabkan paralisis otot
pernafasan, abdominal, intercostal. #leh karenanya, pasien dapat mengalami
kesulitan bernafas. ula ker$a lambat
dibanding lidokain, tetapi lama ker$a $am. Setelah itu posisi pasien dalam keadaan
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
32/34
terlentang *supine+. nestesi spinal mulai dilakukan, posisi pasien duduk tegak
dengan kepala menunduk hingga prossesus spinosus mudah teraba. icari
perpotongan garis yang menghubungkan kedua crista illiaca dengan tulang punggung
yaitu antara (ertebra lumbal 34, lalu ditentukan tempat tusukan pada garis tengah.
)emudian disterilkan tempat tusukan dengan alkohol dan po(idone iodine. arum
spinal nomor 5gauge ditusukkan dengan arah median, barbutase positif dengan
keluarnya @2S *$ernih+ kemudian dipasang spuit yang berisi obat anestesi dan
dimasukkan secara perlahanlahan. >onitor tekanan darah setiap 5 menit sekali untuk
mengetahui penurunan tekanan darah yang bermakna.
"ipotensi ter$adi bila ter$adi penurunan tekanan darah sebesar &3&% atau
sistole kurang dari 1&& mm"g. "ipotensi merupakan salah satu efek dari pemberian
obat anestesi spinal, karena penurunan ker$a syaraf simpatis. ila keadaan ini ter$adi
maka cairan intra(ena dicepatkan, bolus ephedrin 515mg secara intra(ena, dan
pemberian oksigen. 0ada pasien ini tidak ter$adi hipotensi. Sesaat setelah bayi lahir
dan plasenta diklem diberikan oksitosin 1& '< *1 ampul+ diberikan perdrip.
0emberian oksitosin bertu$uan untuk mencegah perdarahan dengan merangsang
kontraksi uterus secara ritmik atau untuk mempertahankan tonus uterus post partum,
dengan aktu partus 35 menit. #pioid memiliki efek depresi pernafasan pasca
bedah. Setelah operasi selesai, pasien dibaa ke ruang pemulihan #) 'A. 0asien
berbaring dengan posisi kepala lebih tinggi untuk mencegah spinal headache, karena
efek obat anestesi masih ada. #bser(asi post seksio sesarea dilakukan selama $am,
dan dilakukan pemantauan secara ketat meliputi (ital sign *tekanan darah, nadi, suhu
dan respiratory rate+, dan memperhatikan banyaknya darah yang keluar dari $alan
lahir. #ksigen tetap diberikan 4 liter-menit. Setelah keadaan umum stabil, maka
pasien dibaa ke ruangan '2
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
33/34
BAB V
SIMPULAN
Seorang A504& 3C tahun dengan keterangan oedem pulmo 0; pada
multigra(ida hamil aterm dalam persalinan kala ' fase laten akan dilakukan S2T0
emergency dengan status fisik S '' ; 0lan FS. ilakukan tindakan sectio
cesarea pada tanggal C gustus &15 di kamar operasi 'A atas oedem pulmo dan
0;. Teknik anestesi dengan spinal anestesi *subarachnoid blok+ merupakan teknik
anestesi sederhana, cukup efektif. nestesi dengan menggunakan upi(acain spinal
1,5 mg untuk maintenance dengan oksigen liter-menit.
-
7/24/2019 Laporan Kasus Anes
34/34
DAFTAR PUSTAKA
2unningham GA, >ac onald 02, Aant 6G. 'stetri illiams$ ;disi 1. ;A2.akarta. 177
Alosten . nestesia for #bstetric. 'n: >iller F *;d+. !nesthesia. 5th ed. 2hurchill
@i(ingstone. edicalooks->c Ara"ill. ose 2. 0engelolaan 0reeklampsia;klampsia di FS "asan Sadikin andung.
alam: "cientific program /st &ndonesian "ymposium on 'stetric !nestesia$
&&: ///
#en 0. .aesarean section. http:--.netdoctor.co.uk. &&5.
#yston . ! guide to spinal anaesthesia for caesarean section.
http:--.oyston.com. &&&
Foesli >, Tampubolon #;. Pendidikan anestesiologi mahasiswa$ %alam
!nestesiologi$ agian nestesiologi dan Terapi 'ntensif G)