kasus peb obskar
TRANSCRIPT
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 1/38
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus dengan judul
”Preeklampsia Berat pada Hamil Aterm”
Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, dr. Doddy Rodiat, p!"
sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik #lmu Penyakit $ebidanan dan
$andungan
di R%D $ara&ang periode ' (anuari )*+' sd +- aret )*+'
(akarta, /ebruari )*+',
0dr. Doddy Rodiat, p.!"1
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 2/38
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Tuhan 2ang aha 3sa yang telah memberikan segala nikmat
sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas laporan kasus yang berjudul ”Preeklampsia
Berat pada Hamil Aterm” ini. Adapun penulisan kasus ini dibuat dengan tujuan untuk
memenuhi salah satu tugas kepaniteraan #lmu $ebidanan dan $andungan di Rumah akit
%mum Daerah $ara&ang periode ' (anuari )*+' sd +- aret )*+'.
Penulis mengu4apkan terima kasih yang sebesar5besarnya kepada dr. Doddy Rodiat,
p!" selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam
penyusunan kasus ini. %4apan terima kasih juga penulis u4apkan kepada semua pihak yang
turut serta membantu penyusunan kasus ini yang tidak mungkin diselesaikan tepat &aktu jika
tidak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak.
Demikian kata pengantar ini penulis buat. %ntuk segala kekurangan dalam kasus ini,
penulis memohon maa6 dan juga mengharapkan kritik dan saran yang bersi6at konstrukti6
bagi perbaikan kasus ini. Terima kasih.
(akarta, /ebruari )*+',
0Penulis1
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 3/38
DAFTAR ISI
L3BAR P37"3AHA7 +
$ATA P37"A7TAR )
DA/TAR ## 8
BAB # 9 P37DAH%L%A7 -
BAB ## 9 LAP!RA7 $A%
tatus Pemeriksaan Pasien :
BAB ### 9 A7AL## $A%
Preeklampsia Berat ))
Tatalaksana 8+
BAB #; 9 $3#P%LA7 -*
DA/TAR P%TA$A -+
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 4/38
BAB I
PENDAHULUAN
#ndonesia saat ini sedang menghadapi krisis tantangan global yang tidak ringan, maka
dari itu #ndonesia berkomitmen men4apai Millenium Development Goals 0D"s1 dengan
maksud manusia sebagai 6okus utama program pembangunan. Dari semua target yang ingin
di4apai D"s, khususnya tentang kinerja penurunan Angka $ematian #bu 0A$#1 dan
penurunan Angka $ematian Bayi 0A$B1 se4ara global masih rendah, sehingga perlu target
dimasa mendatang pada tahun )*+' dimana A$# sebesar +*) per +**.*** kelahiran hidup
dan A$B sebesar )8 per +*** kelahiran hidup. Diharapkan dengan mengetahui sedini
mungkin 6aktor56aktor risiko untuk terjadinya komplikasi selama kehamilan dapatmenurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Hal ini masih membutuhkan komitmen
dan usaha keras yang terus menerus untuk me&ujudkan D"s.+
Berdasarkan data dari World Health Organization 0<H!1 tentang angka kematian ibu
di seluruh dunia, ternyata terdapat ' keadaan obsetrik yang menjadi penyebab kematian ibu,
yaitu perdarahan post partum, sepsis, preeklampsia5eklampsia, jalan lahir sempit dan aborsi.
Angka kejadian terjadinya preeklampsia diperkirakan 8,)= dari di setiap angka kelahiran.
Angka ini memberikan total sekitar lebih dari - miliar kasus per tahunnya di seluruh dunia.
Berdasarkan studi yang dilakukan oleh <H! tahun )*++, dengan peserta &anita yang hamil
atau &anita hamil yang mengakhiri kehamilannya di periode antara tahun +>>?5)**),
terdapat sekitar +-,>= &anita meninggal dengan preeklampsia. elain itu preeklampsia
merupakan pembunuh nomor satu penyebab kematian ibu di Amerika Latin sebanyak )',?=,
disusul oleh A6rika dan Asia sebanyak >,+=. Penelitian ini menjadi salah satu bukti bah&a
preeklampsia merupakan penyebab kematian ibu yang paling serius, selain perdarahan di
seluruh negara, terutama negara yang sedang berkembang.),8,-
Di #ndonesia sendiri tingginya angka kematian ibu menjadi agenda kesehatan yang
paling utama. Berdasarkan Maternal Mortality Ratio, perkiraan terjadi 8**@-** kematian ibu
per +**,*** kelahiran, ini artinya &anita #ndonesia meninggal setiap jamnya karena
kehamilan. Hal ini juga diperkuat menurut urei Demogra6i dan $esehatan #ndonesia tahun
)**? angka kematian ibu adalah )) per +**.*** kelahiran hidup. (ika dibandingkan dengan
target yang ingin di4apai oleh pemerintah pada tahun )*+' dimana A$# sebesar +*) per
+**.*** kelahiran hidup, angka tersebut masih tergolong tinggi.8,'
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 5/38
Beragam pendapat telah diutarakan dalam pemahaman preeklampsia se4ara mendasar
dan telah dilakukan pula berbagai peneltian untuk memperoleh penatalaksanaan yang dapat
dipakai sebagai dasar pengobatan untuk preeklampsia. 7amun demikian, preeklampsia tetap
menjadi satu di antara banyak penyebab morbiditas dan mortalitas ibu dan janin di #ndonesia,
sehingga masih menjadi kendala dalam penanganannya. !leh karena itu diagnosis dini
preeklampsia yang merupakan tingkat pendahuluan eklampsia, serta penanganannya perlu
segera dilaksanakan untuk menurunkan angka kematian ibu dan anak. Perlu ditekankan
bah&a sindrom preeklampsia ringan dengan hipertensi, edema, dan proteinuri sering tidak
diketahui atau tidak diperhatikanC pemeriksaan antenatal yang teratur dan se4ara rutin
men4ari tanda preeklampsia sangat penting dalam usaha pen4egahan preeklampsia berat dan
eklampsia, di samping pengendalian terhadap 6aktor56aktor predisposisi yang lain.:,?
%ntuk menurunkan angka kematian karena eklampsia ini, maka ketersediaan akses
untuk memperoleh Antenatal Care 0A71 minimal se4ara rutin dilakukan - kali selama
periode masa kehamilan sangat penting. $arena hal ini dapat memberikan pengaruh positi6
sikap &anita terhadap Antenatal Care se4ara benar. %paya pen4egahan, pengamatan dini, dan
terapi sangat penting untuk men4egah angka kematian pada ganguan ini.
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 6/38
BAB II
LAPORAN KASUS
I IDENTITAS
PASIEN SUAMI
7ama 7y. L Rm9 '?.+'.8: Tn.2
%mur ) tahun 8) tahun
Agama #slam #slam
Pendidikan LTP A
Pekerjaan #bu Rumah Tangga Pekerja Lepas
Alamat entul, ikampek selatan5
(a&a Barat
entul, ikampek selatan5
(a&a Barat
Tanggal asuk R +- /ebruari )*+'
II ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesa pada tanggal +- /ebruari )*+', pukul +'.** <#B
- Keluhan Utama
! datang di rujuk oleh bidan dengan preeklampsia berat 0P3B1 dan kaki bengkak.
5 Riwayat Penyait Sea!an"
Pasien, ")P+A* merasa hamil > Bulan datang ke ruang bersalin R%D
$ara&ang dirujuk oleh bidan dengan pree4lampsia berat 0P3B1. ' (am R pasien
merasakan mules mules yang terus menerus, semakin lama semakin meningkat
6rekuensi dan kualitasnya, rasa mulesnya. $arena rasa mules dan hamil yang sudah
&aktunya akhirnya ! datang ke puskesmas. esampainya di bidan dan diperiksa
ternyata tekanan darah ! tinggi 0+?*+**1 dan pembukaan +5). Akhirnya !
dipersiapkan untuk dirujuk. aat persiapan untuk dirujuk, ! diberikan obat yang
menurut ! memberikan e6ek panas atau gerah dan diberikan obat minum. ' jam
R. - jam R, ! merasakan keluar air5air dari jalan lahir, rembes dan
dirasakan 4ukup banyak. elain itu dirasakan keluar lendir dan darah. $eluhan lain
yang dirasakan adalah os merasakan kedua kaki dan tangannya bengkak, namun tidak
ada sesak na6as ataupun nyeri pada kedua kaki tersebut. ! juga sering merasakan
mual, muntah, dan nyeri kepala. "erakan janin terus dirasakan. etelah dipersiapkan
untuk dirujuk akhirnya ! berangkat $e R%D kara&ang dengan ambulans
puskesmas. Pasien mengakui memiliki ri&ayat tekanan darah tinggi pada kehamilan
sebelumnya.
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 7/38
Ri&ayat A7, teratur di bidan puskesmas + kali per bulan sejak usia
kehamilan ++ minggu, dan + minggu sekali semenjak usia kehamilan 8* minggu.
%" 8 kali di dokter dikatakan hasil baik dan janin tunggal. Pasien sudah imunisasi
TT sebanyak +E.
- Riwayat Hai#
o enar4he 9 +- tahun
o iklus haid 9 teratur 0) hari1
o Lama haid 9 ? hari
o Banyaknya 9 8 kali ganti pembalut sehari
o HPHT 9 +-+-
o Taksiran persalinan 9 )')+'
o %sia $ehamilan 9 858> minggu
o Ri&ayat $B 9 5
- Riwayat Pe!niahan
o enikah dua kali, satu kali saat usia +' th selama ) tahun dengan bujang dan saat
usia +? tahun selama ++ tahun
- Riwayat O$%tet!i
o ")P+A*
# Lahir anak laki5laki usia ? tahun di bidang BBL )'** gr
## Hamil sekarang
- Riwayat Penyait Dahulu
!s menyangkal jika terdapat ri&ayat kejang sebelum hamil dan saat hamil,
hipertensi sebelum hamil, diabetes mellitus, asthma, penyakit jantung, hepatitis, TB paru, ri&ayat alergi obat, maupun ri&ayat alergi makanan. !s juga menyangkal jika
sebelumnya pernah mengalami keputihan selama kehamilan.
- Riwayat Penyait Dalam Kelua!"a
Di dalam keluarga !s, tidak terdapat ri&ayat hipertensi, diabetes mellitus,
asthma, penyakit jantung, hepatitis, TB paru , ri&ayat alergi obat, maupun ri&ayat
alergi makanan.
- Riwayat O&e!a%i
Tidak pernah
III PEMERIKSAAN FISIK o tatus generalis 9
$eadaan umum 9 Tampak sakit sedang
$esadaran 9 4ompos mentis
$eadaan giFi 9 kesan giFi 4ukup
Antropometri
5 BB 9 ' kg
5 TB 9 +': 4m
5 B# 9 )-,'
o Tanda5tanda ital 9
Tekanan darah 9 +?*+** mmHg
7adi 9 >:Emenit, reguler, isi 4ukup
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 8/38
uhu 9 8?o 0diukur di aEilla1
Pernapasan 9 )*Emenit
o $epala 9
• ata 9 konjungtia pu4at 55, sklera ikterik 55, pupil isokor, RL GG, RTL
GG• Telinga9 normotia, membran timpani intak, serumen 55
• Hidung 9 bentuk normal, sekret 051, na6as 4uping hidung @
• ulut 9 sianosis 051, lidah kotor 051, 6aring hiperemis 051, tonsil T+T+ tenang
o Leher 9
(;P tidak meningkat, tidak teraba pembesaran $"B di leher, tiroid tidak
membesar
o Thoraks
Paru5paru
De&an Belaan"
In%&e%i $iri simetris statisdinamis simetris statisdinamis
$anan simetris statisdinamis simetris statisdinamis
Pal&a%i $iri okal 6remitus sama kuat,
7yeri tekan 051
okal 6remitus sama
kuat,
7yeri tekan 051
$anan okal 6remitus sama kuat, 7yeri tekan 051
okal 6remitus samakuat,
7yeri tekan 051
Pe!u%i $iri sonor, nyeri ketuk 5 sonor, nyeri ketuk 5
$anan sonor, nyeri ketuk 5 sonor, nyeri ketuk 5
Au%ulta%
i
$iri ronkhi 5 &heeFing 5 ronkhi 5 &heeFing 5
$anan ronkhi 5 &heeFing 5 ronkhi 5 &heeFing 5
(antung
#nspeksi 9 iktus kordis tidak tampak Palpasi 9 iktus kordis teraba pada sela iga ; garis aksilaris anterior sinistra
Perkusi 9 batas jantung kanan9 sela iga ### garis midklaikularis deEtra batas
jantung kiri9 sela iga ; garis aksilaris anterior sinistra
Auskultasi 9 Bunyi (antung # @ ## reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
o Abdomen 9 supel, B% 0G1, nyeri tekan epigastrium 0G1, bun4it sesuai kehamilan.
o 3kstremitas 9 akral hangat GG, edema ekstrimitas atas GG, ba&ah GG
o tatus !bstetrik
Pemeriksaan Luar
#nspeksi5 Tampak perut membun4it, T/% 88 4m
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 9/38
5 ;agina urethra tenang, perdarahan akti6 051
Palpasi
5 His regular 85-E+*-*5-'
5 Pemeriksaan Leopold 9
L# 9 teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting
L## 9 teraba bagian memanjang di kanan dan bagian5
bagian ke4il di kiri
L### 9 teraba bagian bulat, keras dan melenting
L#;9 sudah masuk PAP )'
Taksiran Berat (anin 9 0885+)1E+'' I 8)'' gram
Auskultasi
5 D(( 0G1 Bayi 9+-? bpm
Pemeriksaan Dalam
#nspekulo 9Portio liid, ostium terbuka, 6lour 051, 6luEus 051, alsaa 051
;aginal tou4her9
Portio lunak, pembukaan 5> 4m, lengkap, tipis, ketuban051, kepala hodge ###5
#;, Pada jari yang dipakai pemeriksa untuk ;T didapatkan lendir dan darah
pada jari pemeriksa.
I' PEMERIKSAAN LABORATORIUM
La$(!at(!ium tan""al )* Fe$!ua!i +,)
Ha%il Nilai N(!mal
Hemat(l("i
Hb ++,: gdL +)5+: gdL
Leukosit >.)+*JL 8.***5+*.:** JL
Trombosit )?>.***JL +'*.***5--*.** JL
HT 8-,> = 8'.*5-?.* =
Bleeding Time 8 +58
lothing Time +* '5++
"olongan Darah AB! B
"olongan Darah Rhesus G
Imun(l("i
Hbs Ag Rapid
"!T"PT
7on reakti6
+-,?,'
7on reakti6
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 10/38
Kimia
"lukosa darah se&aktu ?8 mgdL K +-* mgdL
%reum ++.> mgdL +'.*5'*.* mgdL
$reatinin *,:? mgdL *.'*5*.>* mgdL
holesterol 8+- mgdl K)** mgdl
U!inali%a
Protein urin ./0 + 7egatie
$esan 9 proteinuria
' KARDIOTOKOGRAFI DAN ULTRASONOGRAFI
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 11/38
Ha%il USG 1
• BPD >,-, H 88), A 8)+, /L ?8,), #A , TB( 8+:+
• (anin presentasi kepala tunggal hidup, plasenta korpus anterior, D(( 0G1
• Tidak ada kelainan thorako abdominal
Hasil !bserasi D((
enit D((
' +- bpm
+* +-' bpm
+' +-? bpm
)* +'* bpm
)' +- bpm
8* +-: bpm
8' +- bpm
-* +'* bpm-' +-' bpm
'* +'* bpm
'' +-? bpm
'I RESUME
eorang &anita ) tahun, ")P*A* merasa hamil > bulan datang ke ruang bersalin
R%D kara&ang dirujuk bidan dengan P3B. ! sudah merasakan mulas sejak ' jam R dan
keluar air air, lendir, dan darah sejak ' jam R. Pada Pemeriksaan 6isik didapatkan keadaan
umum tampak sakit sedang, kesadaran 4ompos mentis, tekanan darah9 +?*+** mmHg, 7adi9 >:
Emenit, reguler, isi 4ukup2 uhu9 8?o, Pernapasan 9 )*Emenit, 3kstremitas 9 edema ekstrimitas
atas5ba&ah GG3 Pada pemeriksaan obstetrik 2 untuk pemeriksaan luar didapatkan tampak perut
membun4it dengan ukuran T/% 88 4m3 Pada palpasi, his regular 85-E+*-*5-'. Pemeriksaan
Leopold L # teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting, Leopald ## teraba bagian memanjang di
kanan dan bagian5bagian ke4il di kiri, Leopald ### teraba bagian bulat, keras dan melenting dan
Leopald #; teraba sudah masuk PAP )'. Denyut jantung janin +-? bpm3 Pada pemeriksaan
dalam dengan menggunakan inspekulo tampak portio liid, ostium terbuka. Pada pemeriksaan
4olok agina 0;aginal tou4her1 didapatkan Portio lunak, pembukaan +* 4m, lengkap, tipis,
ketuban051, kepala hodge #5##, Pada jari yang dipakai pemeriksa untuk ;T didapatkan lender dan
darah pada jari pemeriksa.
'II DIAGNOSIS KER4A
++
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 12/38
• Persalinan kala ## pada "+ Hamil 8?58 minggu, (anin Presentasi $epala Tunggal Hidup
Preeklampsia Berat
'III TATALAKSANA
Ren4ana diagnosti4 9
5 !bserasi keadaan umum, tanda ital, D((, his5 !bserasi tanda perburukan P3B seperti9 kejang, nyeri kepala, pandangan kabur,
mual, muntah, dan nyeri ulu hati.5 ek DPL, %L, kimia darah 0 "D, ureum, kreatinin, "!T, "PT1
7on5medikamentosa
5 $osongkan buli5buli
5 Asuhan Persalinan $ala ##
edikamentosa5 Anti5konulsan
#nitial5dose g!- -*= -gr i 0selama +' menit1
aintenan4e5dose g!- -*= + grjam drip 0selama )- jam dalam RL '**441
5 Antihipertensi 7i6edipin -E+* mg
5 Anti !ksidan
7A 8E:**mg P!
;itamin )E-**mg #;
5 Antibioti4
e6triaEone +E)g #;
I5 PROGNOSIS
Ad itam 9 bonam
Ad sanationam 9 dubia ad bonamAd 6ungtionam 9 bonam
5 SIKAP
Tan""al 6 4am 7atatan Pe!em$an"an Te!inte"!a%i
86,)6+,)
*).+> <#B
• 9 ulas 051, pusing 051, nyeri uluhati 051, mual 051 dan muntah 051,
pandangan kabur 051, $ejang 051
• $% 9 , T, TD 9 +:*+** mmHg, 7 9 >: Emenit, T 9 8? o 0diukur
di aEilla1, RR 9 )*Emenit, oedema tungkai atas ba&ah 0GG1.
+)
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 13/38
Pemeriksaan dalam # 9 u tenang, perdarahan akti6 051C ;T 9 portio
kenyal, pembukaan >5+* 4m, ketuban 051. Pada jari yang dipakai
pemeriksa untuk ;T didapatkan lender 0G1, darah051, maupun air5air
051. D(( +-? dpm, his G
• A 9 Persalinan $ala ## pada "+P*A: hamil 8 minggu, janin presentasi
kepala tunggal hidup, dengan Preeklampsia Berat
• P 9
Ren4ana diagnosti4
• !bserasi tanda ital, kontraksi 0his1, D((
• Tanda perburukan P3B
Ren4ana terapi
• 7i6edipine -E+* mg p.o.
• g!- - gr #; maintenan4e +grjam
• Terminasi Peraginam
86,)6+,)
)+.8* <#B
Berlangsung Persalinan pontan
Lahir bayi perempuan hidup dengan BB ):'* gram, PB -' 4m, A
'?, air ketuban jernih, plasenta lahir lengkap 0G1 , 4a4at051, anus0G1.
3pisiotomi 0G1 Perineum Ruptur "rade ## Dilakukan
Perineoraphy
86,)6+,))+.'* <#B
•
9 Pasien post partus spontan matures• !9 , T, TD 9 +'*+** mmHg, 7 9 Emenit, T 9 8:,>o 0diukur
di aEilla1, RR 9 )*Emenit, oedema tungkai 0GG1.tatus !bstetri 9 u tenang, T/% ) jari ba&ah pusat, kontraksi baik
• A9 P+A* Post Partus pontan aturus dengan ri&ayat P3B, TD
terkontrol, 7H*
• P9
Ren4ana diagnosis 9
5 !bserasi $u, TT;, perdarahan peraginam
5 ek DPL, protein urin, post partus
Ren4ana terapi9
5 g!- -*= + gr maintan4e drip dalam '** 44 RL sd )- jam
5 e6adroEil ) E '** gram #;
5 7i6edipin - E +* mg p.o.
5 ;it ) E -** mg #;
+8
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 14/38
5 7A 8 E :** mg p.o.5 ul6as /erosus ) E + tab p.o5 obilisasi dini
5 /oley 4atheter +E)- jam5 RL '** 44 G oEyto4in )* %# jam selama )- jam
5I FOLLO9 UP
Tan""al 6 4am 7atatan Pe!em$an"an Te!inte"!a%i
86,)6+,)
*:.** <#B
• 9 keluar A# 0551, mual 051, muntah 051, pusing, 051, pandangan kabur
051, BA$ D0G1, menyusui 051, perdarahan 0G1 sedikit, "P 8E.
mobilisasi 0G1 duduk.
• ! 9 $%$es 9 Tampak sakit sedang ,
TD9 +-*>*mmHg, HR * E menit, RR9 )*E menit, uhu9 8:,
tatus generalis 9ata9 A 55, # 55
!dem tungkai ba&ah 0GG1tatus !bstetri 9
amae9 retraksi 55, hiperemis 55, keluar A# 55
T/%9 + jari di ba&ah pusat, kontraksi baik.#9 u Tenang, perdarahan akti6 051,lo4hia rubra 0G1
• A 9 P+A* Post pontan Partus aturus dengan ri&ayat P3B, TD
terkontrol, 7H*
• P 9
Ren4ana diagnosti45 !bserasi TT;,$ontraksi, Perdarahan, Perburukan P3B
5 ek DPL, Protein urinRen4ana terapi
5 diet T$TP
5 obilisasi akti6 5 g!- +grjam)-jam
5 e6adroEil )E'** mg p.o.
5 Asam e6enamat 8E'** mg p.o.
5 ul6as /erosus + E + tab p.o5 7i6edipin - E +* mg p.o.
5 7A 8E:**mg p.o- ;itamin )E'**mg
,:6,)6+,)
*:.** <#B
• 9 keluar A# 0GG1, mual 051, muntah 051, pusing, 051, pandangan
kabur 051, BA$ 0G1, menyusui 051, perdarahan 0G1, mobilisasi jalan 0G1.
• ! 9 $%$es 9 Tampak sakit ringan ,
TD9 +-** mmHg, HR >* E menit, RR9 +E menit, uhu9 8:,:
+-
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 15/38
tatus generalis 9
ata9 A 55, # 55!dem tungkai ba&ah 0551
tatus !bstetri 9
amae9 retraksi 55, hiperemis 55, keluar A# GG
T/%9 + jari di ba&ah pusat, kontraksi baik.#9 u Tenang, perdarahan akti6 051
• A 9 P+A* Post pontan Partus aturus dengan ri&ayat P3B, TD
terkontrol, 7H*
• P 9
Ren4ana diagnosti45 !bserasi TT;,$ontraksi, Perdarahan, Perburukan P3B
Ren4ana terapi
5 diet T$TP5 obilisasi akti6
5 e6adroEil ) E '** mg p.o
5 Asam e6enamat 8 E '** mg p.o
5 ul6as /erosus + E + tab p.o5 7i6edipin - E +* mg p.o.
5 7A 8E:**mg p.o
5 ;itamin )E'**mg p.o5 Boleh pulang
BAB III
ANALISIS KASUS
Pasien 7y. L usia ) tahun datang ke ;$ R%D $ara&ang +- /ebruari )*+' pukul +'.**
<#B dengan rujukan pree4lampsia berat. etelah melakukan anamnesis, pemeriksaan 6isik dan
+'
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 16/38
pemeriksaan penunjang maka didapatkan diagnosis Persalinan kala ## pada "+ Hamil aterm,
(anin Presentasi $epala Tunggal Hidup Preeklampsia Berat. Diagnosis dibuat berdasarkan
pada anamnesis, pemeriksaan 6isik, dan pemeriksaan laboratorium.
;3)3 Anamne%i%
Pada anamnesis didapatkan pasien sudah mulas5mulas sejak ' jam R, dan mulai
keluar air5air sejak - jam R. Pasien mengaku pusing, mual sampai muntah. Pasien
mempunyai ri&ayat darah tinggi sebelum kehamilan. Pandangan kabur dan kejang juga
disangkal oleh pasien.
enurut Teori, pada P3B tekanan darah meninggi setelah )* minggu kehamilan,dan
pasien dengan P3B akan merasakan gejala5gejala seperti pusing, mual,muntah, pandangan kabur,
terlebih jika terjadi perburukan P3B pada pasien tersebut.
Te(!i Ka%u%
• Hipertensi mun4ul setelah )*
minggu kehamilan
• esak
• Pusing
• ual dan muntah.
• 7yeri ulu hati.
• $ejang.
• Pasien datang dengan hipertensi dan
menyangkal mempunyai ri&ayat
hipertensi sebelum kehamilan
• esak, pusing, mual, muntah, nyeri ulu
hati, dan kejang disangkal oleh pasien.
Pada anamnesis juga didapatkan beberapa 6aktor resiko terjadinya pree4lampsia pada pasien ini
yaitu9
Ri&ayat P3B pada kehamilan sebelumnya
;3+3 Peme!i%aan Fi%i
Pada pemeriksaan 6isik pasien ini didapatkan tekanan darah tinggi hasil +?*+** mmHg.
Pernapasan esikuler, tidak terdapat rhonki maupun &heeFing. (antung dalam batas normal.
Abdomen didapatkan bun4it sesuai kehamilan, tanda5tanda as4ites tidak didapatkan. !edem
tampak pada kedua tungkai.
+:
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 17/38
Pada teori, pree4lampsia masuk ke dalam klasi6ikasi berat jika tekanan darah M+:*+**
mmHg, dan karena terjadi kerusakan pada ginjal yang mengakibatkan protein banyak keluar
melalui urin, maka bisa didapatkan oedem pada bagian5bagian serta organ tubuh, 4ontohnya
oedem paru yang ditandai adanya rhonki
Te(!i Ka%u%
Hipertensi9
• M+:*+** mmHg
3Etraasasi 4airan 9
• $edua tungkai
• As4ites
• !edem paru
Hipertensi9
• +?*+** mmHg
3Etraasasi 4airan 9
• $edua tungkai 0G1
• As4ites 051
• !edem paru 051
.
;3* Peme!i%aan Dalam
Pada kasus, dilakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kemajuan persalinan. Dari
pemeriksaan didapatkan tanda kemajuan persalinan dan 4eriE yang matang.
Te(!i Ka%u%
Pemeriksaan dalam dilakukan 9
• $emajuan persalinan
.
Pemeriksaan dalam didapatkan 9
• Pembukaan lengkap
• $epala H ### @ #;
• $etuban 051
• Bloody sho&
;3 Peme!i%aan La$(!at(!ium
Berdasarkan pemeriksaan penunjang, yaitu 9 didapatkan bah&a protein pada urin G). Dari
hasil tersebut didapatkan salah satu kriteria lagi untuk menunjang diagnosa Preeklampsia berat.
Pada pemeriksaan lab lain didapatkan hasil yang normal.
Pada kriteria untuk menentukan kasus Preeklampsia berat, dapat didapatkan protein urin
0G1 atau tanpa proteinuria tetapi ditemukan salah satu dari trombositopenia, peningkatan ureum
kreatinin, atau peningkatan enFim hati
Te(!i Ka%u%
+?
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 18/38
• Protein urin 0G1
• Protein %rin 051 tetapi ditemukan salah satu
dari 9
Trombositopenia
%reum kreatinin meningkat
"!T dan "PT meningkat
• Protein %rin 0GG1
• %reum ++,> 071
• $reatinin *,:? 071
• "!T +-, 071
• "PT ?,' 071
;3< Peme!i%aan Penun=an"
Pemeriksaan %" pada kasus P3B dimaksudkan untuk melihat kesejahteraan janin serta
menilai jumlah 4airan ketuban. Pada pemeriksaan kesejahteraan janin dilihat apakah berat janin
sesuai dengan usia kehamilan, karena ditakutkan terjadi #%"R pada ibu dengan hipertensi pada
kehamilan. Penilaian jumlah 4airan ketuban untuk membantu pertimbangan apakah dapat
dilahirkan se4ara peraginam atau perabdominam
Te(!i Ka%u%
• %" untuk melihat kesejahteraan janin
dan jumlah 4airan ketuban
• Tidak ada kelainan thoraE dan
abdomen
• (umlah 4airan ketuban 4ukup
;3> Penatala%anaan
+
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 19/38
Pada kasus ini sudah dilakukan pemberian g!- sebagai pro6ilaksis kejang pada kasus
P3B serta pemberian antihipertensi yaitu ni6edipine. erta dengan penilaian pelimetri dan
pelik skor dapat disimpulkan bah&a janin dapat dilahirkan se4ara peraginam.
Pada P3B dengan kehamilan 8? minggu atau lebih tatalaksananya adalah lahirkan janin.
perlu pertimbangan pertimbangan tertentu untuk menentukan apakah dapat dilahirkan
peraginam atau perabdominam. Dapat dibantu dengan dilakukan induksi, akselerasi, atau
augmentasi.
Te(!i Ka%u%
• Pemberian g!- dan antihipertensi • g!- #; Bolus - gr dengan
maintenan4e +grjam
• 7i6edipine +* mg sampai TD N +-*>*
lalu maintenan4e - E +* mg hari
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan 6isik, dan pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan, pasien pada kasus ini didiagnosis sebagai P3B. $asus yang ditemukan sudah sesuai
dengan teori yang ada.
Terdapat beberapa 6aktor resiko terjadinya P3B pada pasien ini 9
Ri&ayat P3B pada kehamilan sebelumnya.
+>
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 20/38
Dari permasalahan diatas, maka akan di jelaskan tentang preekalmpsia berat dimulai dari
de6inisi hingga prognosis yang terjadi pada pasien.
De?ini%i
Preeklampsia ialah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau edema akibat
dari kehamilan setelah umur kehamilan )* minggu atau segera setelah persalinan, bahkan
setelah )- jam post partum.>,+*,++ Bila seorang &anita memenuhi kriteria pree4lampsia dan
disertai kejang yang bukan disebabkan oleh penyakit neurologis dan atau koma maka ia
dikatakan mengalami eklampsia. %mumnya &anita hamil tersebut tidak menunjukkan tanda5
tanda kelainan askular atau hipertensi sebelumnya.+),+8
$umpulan gejala itu berhubungan dengan asospasme, peningkatan resistensi
pembuluh darah peri6er, dan penurunan per6usi organ. $elainan yang berupa lesi askuler
tersebut mengenai berbagai sistem organ, termasuk plasenta. elain itu, sering pula dijumpai
peningkatan aktiasi trombosit dan aktiasi sistem koagulasi.+-
E&i#emi(l("i
Angka kejadian preeklampsia @ eklampsia berkisar antara )= dan +*= dari
kehamilan di seluruh dunia. $ejadian preeklampsia merupakan penanda a&al dari kejadian
eklampsia, dan diperkirakan kejadian preeklampsia menjadi lebih tinggi di negara
berkembang. Angka kejadian preeklampsia di negara berkembang, seperti di negara
Amerika %tara dan 3ropa adalah sama dan diperkirakan sekitar '5? kasus per +*.***
kelahiran. Disisi lain kejadian eklampsia di negara berkembang berariasi se4ara luas.
ulai dari satu kasus per +** kehamilan untuk + kasus per +?** kehamilan. Rentang angka
kejadian preeklampsia5eklampsia di negara berkembang seperti negara A6rika seperti
A6rika selatan, esir, TanFania, dan 3thiopia berariasi dari +,= sampai ?,+=. Di 7igeria
angka kejadiannya berkisar antara )= sampai +:,?= Dan juga preeklampsia ini juga
dipengaruhi oleh ibu nullipara, karena ibu nullipara memiliki resiko -5' kali lebih tinggi
dari pada ibu multipara .-,?,
Angka kejadian dari preeklampsia di #ndonesia sekitar ?5+*=, ini merupakan bukti
bah&a preeklampsia merupakan penyebab kematian nomor dua di #ndonesia bagi ibu
hamil, sedangkan no.+ penyebab kematian ibu di #ndonesia adalah akibat perdarahan.'
)*
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 21/38
Penelitian berbagai 6aktor risiko terhadap hipertensi pada kehamilan pree4lampsia
eklampsia.>,+),+8
Kla%i?ia%i
Preeklampsia dan eklampsia merupakan bagian dari hipertensi dalam kehamilan.
Terminologi hipertensi dalam kehamilan mempunyai jangkauan lebih luas. The National
High Blood ressure !du"ation rogram 07HBP3P1 mengklasi6ikasikan hipertensi dalam
kehamilan sebagai berikut9 ++
a Hipertensi kronik yaitu hipertensi yang timbul sebelum usia kehamilan )* minggu atau
hipertensi yang pertama kali terdiagnosis setelah usia kehamilan )* minggu dan
hipertensi menetap hingga setelah +) minggu postpartum 0setelah melahirkan1.
b Preeklampsia yaitu sindrom spesi6ik kehamilan yang timbul setelah usia kehamilan )*
minggu, dikarakterisir dengan hipertensi disertai proteinuria. indrom ini dapat terjadi
sebelum usia kehamilan )* minggu pada penyakit tro6oblas seperti mola hidatidosa
0hamil anggur1 atau hydrops 0akumulasiO4airan dalam kompartemen janin1.4 3klampsia yaitu preeklampsia disertai dengan kejang tanpa disebabkan kondisi
neurologis lain yang jelas.d Hipertensi kronik dengan superimposed pree"lampsia yaitu hipertensi kronik disertai
tanda5tanda preeklampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria.
e Hipertensi gestasional 0disebut juga transient hypertension1 yaitu hipertensi yang timbul
pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan tekanan darah kembali normal setelah +)
minggu postpartum.
Fa@t(! Re%i(
Terdapat beberapa 6aktor risiko untuk terjadinya preeklampsia dan eklampsia yang
dapat dikelompokkan sebagai berikut9
a /aktor kehamilan
+ 7ullipara 7ullipara yaitu &anita yang belum pernah melahirkan bayi yang mampu hidup di
luar rahim. $ejadian preeklampsia meningkat pada nullipara karena ibu berada pada
masa a&al terpapar tro6oblas yang berasal dari janin.+)
) $ehamilan kembar
<anita dengan kehamilan kembar lebih berisiko terkena preeklampsia dengan
insidensi antara &anita hamil kembar dan &anita hamil tunggal yaitu +8= ersus
'= 0dari seluruh kehamilan1.+8
8 ola hidatidosa
)+
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 22/38
ola hidatidosa merupakan penyimpangan pertumbuhan dan perkembangan
kehamilan yang tidak disertai janin dan seluruh ili korialis mengalami perubahan
hidro6ik.+8 ola hidatidosa menyebabkan gangguan inasi sel tro6oblas ke dalam
arteri spiralis sehingga dapat terjadi preeklampsia dengan onset lebih 4epat yaitu
sebelum usia kehamilan )* minggu.+:
b /aktor sosiodemogra6i9
+ %sia kurang dari 0K )*1 tahun atau lebih dari 0 8'1 tahun%sia K )* tahun berhubungan dengan usia kehamilan yang terlalu muda dan
keterkaitan dengan status nullipara. %sia 8' tahun meningkatkan risiko
preeklampsia berkaitan dengan terjadinya kerusakan endotel pembuluh darah yang
progresi6 seiring dengan penuaan ibu dan obstruksi lumen arteri spiralis ibu oleh
aterosis.+)
) Ras A6rika dan AmerikaPreeklampsia pada &anita ras A6rika dan Amerika terjadi dengan onset yang lebih
4epat dan e6ek yang lebih parah dibandingkan &anita ras lainnya tanpa sebab yang
jelas.
4 /aktor genetik9
+ Ri&ayat preeklampsia dalam keluarga
Preeklampsia dapat diturunkan kepada anak perempuan dengan si6at ba&aan yang
resesi6.+-
d /aktor gaya hidup maternal9
+ !besitas
$ejadian preeklampsia meningkat dari -,8= 0dari seluruh kehamilan1 untuk &anita
dengan indeks massa tubuh K )* kgm) menjadi +8,8= 0dari seluruh kehamilan1
untuk mereka dengan indeks massa tubuh 8' kgm).>
e Ri&ayat penyakit sebelumnya9
+ Preeklampsia pada kehamilan sebelumnya
<anita dengan preeklampsia pada kehamilan pertama berisiko tujuh kali lipat
mengalami preeklampsia pada kehamilan selanjutnya.
) Hipertensi kronik
))
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 23/38
<anita dengan hipertensi kronik berisiko mengalami preeklampsia dengan
insidensi dibandingkan &anita normotensi yaitu +),+= ersus *,8= 0dari seluruh
kehamilan1.
8 Diabetes mellitus
<anita dengan diabetes mellitus sebelum hamil berisiko empat kali lipat
mengalami preeklampsia pada kehamilannya.+? Pada pasien yang menjadi 6a4tor
resiko terjadinya pree4lampsia adalah nullipara.
Eti(l("i #an Pat("ene%i%
Preeklampsia dan eklampsia dianggap sebagai maladaptation syndrome 0sindrom yang
mun4ul karena kegagalan adaptasi1 akibat asopasme menyeluruh dengan segala akibatnya.+:
Berbagai teori telah diajukan untuk memahami mekanisme pasti penyebab perubahan
patologis pada preeklampsia dan eklampsia seperti berikut9+,+>
a Teori kelainan askularisasi plasenta
Teori penyebab preeklampsia yang pertama kali dikemukakan adalah teori kelainan
askularisasi plasenta yang menunjukkan kegagalan remodelling arteri spiralis. #nasi
sel5sel tro6oblas pada lapisan otot arteri spiralis tidak terjadi pada preeklampsia sehingga
arteri spiralis gagal berasodilatasi. ;asodilatasi arteri spiralis ini terjadi pada kehamilan
normal dan penting untuk menjaga aliran darah ke janin sehingga dapat meningkatkan
per6usi jaringan dan menjamin pertumbuhan janin dengan baik.
$egagalan remodelling arteri spiralis terjadi pada preeklampsia, pembuluh darah tetap
kaku sehingga menyebabkan hipoper6usi dan iskemia plasenta. $ondisi iskemia akan
memi4u plasenta menghasilkan oksidan 0radikal bebas1 yang dapat mengakibatkan
kerusakan sel endotel. #skemia juga dapat berkembang menjadi aterosis, nekrosis 6ibrin,
trombosis, penyempitan arteriola, dan in6ark plasenta.
b Teori kerusakan sel endotel
alah satu 6ungsi sel endotel adalah memproduksi prostasiklin yang merupakan
asodilator kuat. $erusakan sel endotel menyebabkan agregasi sel5sel trombosit pada
daerah endotel yang rusak untuk menutup kerusakan. Agregasi trombosit memproduksi
tromboksan 0suatu asokonstriktor kuat1. $adar prostasiklin dalam keadaan normal lebih
tinggi daripada tromboksan, namun pada preeklampsia kadar prostasiklin lebih rendah
daripada tromboksan sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.
)8
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 24/38
4 Teori imunologis
Respon imun ibu pada kehamilan normal tidak menolak adanya hasil konsepsi karena sel5
sel tro6oblas plasenta mengekspresikan human leu#o"yte antigen protein G 0HLA5"1
yang melindungi tro6oblas janin dari lisis oleh sel Natural $iller ibu. Human leu#o"yte
antigen protein G juga merupakan prakondisi terjadinya inasi tro6oblas ke jaringan
desidua. Penurunan ekspresi HLA5" terjadi pada preeklampsia sehingga menghambat
inasi tro6oblas ke jaringan desidua, menyebabkan implantasi yang abnormal, dan
mengubah respon kekebalan ibu terhadap antigen janin.
d Teori geneti4
Teori genetik diajukan setelah melalui berbagai pengamatan. <anita nullipara dengan
ri&ayat preeklampsia dalam keluarga memiliki risiko dua hingga lima kali lipat
mengalami preeklampsia. Beberapa gen termasuk angiotensinogen gene variant 0T)8'1,
endothelial nitri" o%ide synthase 0e7!1, dan gen penyebab trombo6ilia diduga berkaitan
dengan pree4lampsia.
Dia"n(%i%
$riteria minimum untuk mendiagnosis preeklampsia adalah terjadinya hipertensi dan
proteinuria, edema sudah tidak lagi digunakan sebagai 4riteria diagnostik karena edema juga
banyak terjadi pada &anita dengan kehamilan normal.+8 /aktor risiko timbulnya hipertensi
dalam kehamilan jika didapatkan edema generalisata atau kenaikan berat badan lebih dari
*,'? kgminggu perlu dipertimbangkan.+ $riteria diagnostik preeklampsia dan eklampsia
dapat dilihat pada Tabel #.
Ta$el I3 K!ite!ia Dia"n(%ti P!eelam&%ia #an Elam&%ia);2)82
A3 P!eelam&%ia !in"an
+ Tekanan darah +-*>* mmHg setelah usia kehamilan )* minggu
) Proteinuria 8** mg)- jam atau +G pada dipstik
8 3dema9 edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria preeklampsia, ke4uali
edema pada lengan, muka dan perut, serta edema generalisata
B3 P!eelam&%ia $e!at2 $ila #itemuan %alah %atu atau le$ih "e=ala $e!iut1
+ Tekanan darah +:*++* mmHg
)-
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 25/38
) Proteinuria ) g)- jam atau )G pada dipstik
8 !liguria, yaitu produksi urin K '** ml)- jam
- $enaikan kadar kreatinin plasma
' "angguan serebral9 penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma, atau gangguan
penglihatan
: 3dema paru
? "angguan 6ungsi hepar9 peningkatan kadar AT 0"!T1 atau ALT 0"PT1 )
kali batas atas nilai normal
7yeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen
> Trombositopenia berat9 jumlah trombosit K +**.*** selQl
+* Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat
++ indrom H3LLP 0hemolysis& elevated levels o' liver enzymes& lo( platelet "ount 17 Elam&%ia
Timbulnya kejang menyeluruh atau koma pada penderita pree4lampsia
$eterangan9
AT9 Aspartate aminotrans'eraseC "!T9 )erum glutami"*o%alate trans'eraseC ALT9
Alanine aminotrans'eraseC "PT9 )erum glutami"*pyruvate trans'erase
a Hipertensi
Diagnosis hipertensi dalam kehamilan ditegakkan jika tekanan darah sistolik lebih dari
atau sama dengan +-* mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari atau sama dengan >*
mmHg.)* Pengukuran tekanan darah dilakukan dua kali selang - jam setelah penderita
beristirahat.)+ Peningkatan tekanan darah sistolik 8* mmHg atau diastolik +' mmHg
sebagai kriteria diagnostik meskipun nilai absolut masih di ba&ah +-*>* mmHg pernah
digunakan, namun kriteria ini tidak dianjurkan lagi. Bukti5bukti memperlihatkan bah&a
&anita dalam kelompok ini ke4il kemungkinannya mengalami gangguan pada janin
mereka, meskipun demikian &anita yang mengalami peningkatan tekanan darah sistolik
8* mmHg atau diastolik +' mmHg perlu dia&asi se4ara ketat.+8
b Proteinuria
Proteinuria merupakan adanya protein M 8** mg dari jumlah urin )- jam 0diukur dengan
metode !s+a"h1 atau kadar protein dalam urin M 8* mgdl 0+G pada dipstik1 dari urin a4ak
)'
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 26/38
tengah yang tidak menunjukkan tanda5tanda in6eksi saluran kemih. $esetaraan
pengukuran proteinuria dengan dipstik yaitu +G dengan kadar *,8 @ *,-' gl, )G dengan
kadar *,-' @ + gl, 8G dengan kadar + @ 8 gl, dan -G dengan kadar 8 gl.)+,))
4 $ejang
$ejang pada eklampsia selalu didahului dengan preeklampsia. $ejang5kejang dimulai
dengan kejang tonik yang berlangsung +' @ 8* detik. $ejang tonik ini segera disusul
dengan kejang klonik. Dia6ragma ter6iksir 0tidak dapat digerakkan1 pada &aktu kejang
sehingga perna6asan tertahan. $ejang klonik berlangsung kurang lebih + menit, setelah
itu berangsur5angsur kejang melemah dan akhirnya penderita diam tidak bergerak.
$ejang yang terjadi pada eklampsia harus dipertimbangkan adanya kemungkinan kejang
akibat penyakit lain. Diagnosis banding eklampsia menjadi sangat penting, misalnya
perdarahan otak, hipertensi, lesi otak, meningitis, dan epilepsi iatrogenik 0disebabkan
tindakan medis1. $ejang pada eklampsia ditandai dengan kejang tonik dan klonik, selain
itu disertai dengan peningkatan tekanan darah yang 4epat, peningkatan suhu badan,
inkontinensia 0ketidakmampuan mengontrol pengeluaran urin1, dan kadang5kadang
penderita mengalami muntah.+
riteria diagnosti4 preekalmpsia berat yang terpenuhi pada pasien antara lain tekanan
darah +:*++* mmHg 0pada pasien TD +?*++* mmHg1, proteinuria ) g)- jam atau
)G pada dipsti4k 0pada pasien G8 pada dipsti4k1, gangguan serebral9 nyeri kepala dan
gangguan penglihatan, dan nyeri epigastrium.
Mani?e%ta%i Klini%
Tanda dan gejala yang merupakan mani6estasi klinis dari pree4lampsia dan eklampsia9+:
a istem syara6 pusat9 nyeri kepala, gangguan penglihatan, kesadaran menurun, dan dapat
terjadi koma disertai kejang 0eklampsia1 jika pusat motorik terganggu. b istem kardioaskular9 hipertensi dengan derajat berariasi, resistensi askular yang
tinggi, dan gagal jantung.4 istem respirasi9 peningkatan risiko edema paru.
d istem hematologi9 hiperkoagulasi trombosit dan aktiasi system 6ibrinolisis.
e "injal9 penurunan laju 6iltrasi glomerulus, peningkatan proteinuria, peningkatan
kreatinin, dan oliguria.
):
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 27/38
6 Hepar9 peningkatan enFim hepar, nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, dan pe4ahnya
kapsula Glisson dengan perdarahan hepar.g istem endokrin9 ketidakseimbangan prostasiklin relati6 terhadap tromboksan.
h %teroplasenta9 penurunan aliran darah rahim, pertumbuhan janin terhambat, dan
oligohidramnion."ambar berikut akan menjelaskan garis besar terjadinya P3B dan akibat5akibat yang
disebabkan oleh P3B tersebut)8 9
K(m&lia%i
$omplikasi yang terjadi pada preeklampsia dan eklampsia terutama diakibatkan oleh
asospasme yang bersi6at menyeluruh. Preeklampsia dan eklampsia dapat menyebabkan
berbagai komplikasi berikut9+
a Perdarahan serebral
$omplikasi paling umum sebagai akibat dari asospasme dan tingginya tekanan darah
pada preeklampsia dan eklampsia adalah perdarahan serebral. b "angguan isus 0penglihatan1
)?
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 28/38
"angguan isus pada preeklampsia dan eklampsia dihubungkan dengan terjadinya
asospasme arteri retina.4 $oma
Pasien eklampsia akan mengalami perubahan kesadaran hingga koma akibat edema otak
yang luas. Derajat hilangnya kesadaran dapat dinilai dengan Glasgo( Coma )"ale.d 3dema paru
Penderita preeklampsia mempunyai risiko lebih besar terjadinya edema paru disebabkan
payah jantung kiri, kerusakan sel endotel pada pembuluh darah kapiler paru, dan
menurunnya diuresis.
e Asites
Asites 0akumulasi 4airan dalam rongga perut1 yang menyertai preeklampsia dapat terjadi
sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas kapiler yang menyeluruh.
6 !liguria!liguria 0produksi urin K '** ml selama )- jam1 pada preeklampsia terjadi karena
hipoolemia sehingga aliran darah ke ginjal menurun yang menyebabkan penurunan
produksi urin.g Tromboemboli
Tromboemboli adalah penyumbatan beberapa bagian system kardioaskular oleh massa
bekuan darah yang tidak terkendali. Preeklampsia berkaitan dengan penyempitan arteri
spiralis pada plasenta yang dapat menyebabkan kondisi iskemia dan tromboemboli.
h indrom H3LLP 0hemolysis& elevated levels o' liver enzymes& lo( platelet "ount 1indrom H3LLP adalah gangguan terkait kehamilan yang dikarakterisir oleh timbulnya
hemolisis, peningkatan enFim hepar 0dis6ungsi hepar1, dan trombositopenia. $eluarnya
enFim hepar terutama AT disebabkan oleh kerusakan dan perdarahan pada hepar. Pada
sindrom H3LLP terjadi lisis trombosit berkelanjutan yang menyebabkan turunnya
trombosit sampai di ba&ah +**.*** selQl.i ,ntrauterine gro(th restri"tion 0#%"R1
#%"R atau pertumbuhan janin terhambat ditentukan bila berat janin kurang dari +*= dari
berat yang harus di4apai pada usia kehamilan tertentu. Penurunan aliran darah
uteroplasenta menyebabkan janin kekurangan oksigen dan nutrisi pada trimester akhir
sehingga timbul pertumbuhan janin terhambat, ditandai dengan lingkar perut yang jauh
lebih ke4il daripada lingkar kepala.
j ,ntrauterine 'etal death 0#%/D1
Peningkatan terjadinya kematian janin intrauterin pada preeklampsia dan eklampsia
se4ara tidak langsung merupakan akibat dari pertumbuhan janin terhambat.
k Prematuritas 0kelahiran preterm1
)
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 29/38
Preeklampsia se4ara signi6ikan meningkatkan risiko kelahiran preterm 0persalinan yang
terjadi sebelum usia kehamilan 8? minggu1 yang iatrogenik atas indikasi maternal karena
memburuknya penyakit ibu mengharuskan terminasi kehamilan 0pengakhiran kehamilan1
lebih a&al.
l As6iksia
As6iksia pada bayi baru lahir adalah kegagalan bayi berna6as se4ara spontan dan teratur
segera setelah lahir. Penurunan aliran darah melalui plasenta pada preeklampsia dapat
mengurangi aliran oksigen ke janin sehingga menimbulkan ga&at janin yang berlanjut
sebagai as6iksia pada bayi baru lahir.
Tata La%ana
Tujuan dasar dari penatalaksanaan preeklampsia adalah9+. terminasi kehamilan dengan kemungkinan setidaknya terdapat trauma pada ibu
maupun janin.). kelahiran bayi yang dapat bertahan.
8. pemulihan kesehatan lengkap pada ibu
Persalinan merupakan pengobatan untuk preeklampsia. (ika diketahui atau
diperkirakan
janin memiliki usia gestasi preterm, ke4enderungannya adalah mempertahankan
sementara janin di dalam uterus selama beberapa minggu untuk menurunkan risikokematian neonatus. )8
$husus pada penatalaksanaan preeklampsia berat 0P3B1, penanganan terdiri dari
penanganan akti6 dan penanganan ekspektati6. <anita hamil dengan P3B umumnyadilakukan persalinan tanpa ada penundaan. Pada beberapa tahun terakhir, sebuah pendekatan yang berbeda pada &anita dengan P3B mulai berubah. Pendekatan ini
mengedepankan penatalaksanaan ekspektati6 pada beberapa kelompok &anita dengan
tujuan meningkatkan luaran pada bayi yang dilahirkan tanpa memperburuk keamananibu. )-
Adapun terapi medikamentosa yang diberikan pada pasien dengan P3B antara lain
adalah9 )',):
a. tirah baring
b. oksigen
4. kateter menetap
d. 4airan intraena. airan intraena yang dapat diberikan dapat berupa kristaloid
maupun
koloid dengan jumlah input 4airan +'** ml)- jam dan berpedoman pada diuresis,insensible &ater loss, dan 4entral enous pressure 0;P1. Balans 4airan ini harus selalu
dia&asi.
e. agnesium sul6at 0g!-1
. !bat ini diberikan dengan dosis )* 44 g!- )*= se4ara
)>
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 30/38
intraena loading dose dalam -5' menit. $emudian dilanjutkan dengan g!- -*=
sebanyak 8* 44 dalam '** 44 ringer laktat 0RL1 atau sekitar +- tetesmenit. agnesium
sul6at ini diberikan dengan beberapa syarat, yaitu9+. re6leks patella normal
). 6rekuensi respirasi +:E per menit
8. produksi urin dalam - jam sebelumnya +**44 atau *.' 44kgBBjam-. disiapkannya kalsium glukonas +*= dalam +* 44 sebagai antidotum. Bila nantinya
ditemukan gejala dan tanda intoksikasi maka kalsium glukonas tersebut diberikan
dalam tiga menit.6. Antihipertensi
Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastolik ++* mmHg. Pilihan antihipertensi
yang dapat diberikan adalah ni6edipin +* mg. etelah + jam, jika tekanan darah masih
tinggi dapat diberikan ni6edipin ulangan +* mg dengan interal satu jam, dua jam, atau
tiga jam sesuai kebutuhan. Penurunan tekanan darah pada P3B tidak boleh terlalu agresi6
yaitu tekanan darah diastol tidak kurang dari >* mmHg atau maksimal 8*=. Penggunaanni6edipin ini sangat dianjurkan karena harganya murah, mudah didapat, dan mudah
mengatur dosisnya dengan e6ekti6itas yang 4ukup baik.
g. $ortikosteroid
Penggunaan kortikosteroid direkomendasikan pada semua &anita usia kehamilan )-58-minggu yang berisiko melahirkan prematur, termasuk pasien dengan P3B.
Preeklampsia sendiri merupakan penyebab +'= dari seluruh kelahiran prematur. Ada
pendapat bah&a janin penderita preeklampsia berada dalam keadaan stres sehingga
mengalami per4epatan pematangan paru. Akan tetapi menurut 4hi66 dkk, tidak terjadi per4epatan pematangan paru pada penderita preeklampsia. )',):
Pemberian steroid setelah lahir tidak berman6aat karena kerusakan telah terjadi sebelum
steroid bekerja. 7ational #nstitutes o6 Health 07#H1 merekomendasikan9 )',)?
+. emua &anita hamil dengan kehamilan antara )-@8- minggu yang dalam
persalinan prematur mengan4am merupakan kandidat untuk pemberian
). $ortikosteroid yang dianjurkan adalah betametason +) mg sebanyak dua dosisdengan selang &aktu )- jam atau deksametason : mg sebanyak - dosis
intramuskular dengan interal +) jam.
8. $euntungan optimal di4apai )- jam setelah dosis inisial dan berlangsung selama
tujuh hari..
8*
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 31/38
8+
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 32/38
Penan"anan Ati?
Penanganan Akti6. $ehamilan dengan P3B sering dihubungkan dengan
peningkatan mortalitas perinatal dan peningkatan morbiditas serta mortalitas ibu.
ehingga beberapa ahli berpendapat untuk terminasi kehamilan setelah usia kehamilanmen4apai 8- minggu. Terminasi kehamilan adalah terapi de6initi6 yang terbaik untuk ibu
untuk men4egah progresi6itas P3B.
#ndikasi untuk penatalaksanaan akti6 pada P3B dilihat baik indikasi pada ibu
maupun janin9+. #ndikasi penatalaksanaan P3B akti6 pada ibu9+,+>,)8
a. kegagalan terapi medikamentosa9
S setelah : jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan darahyang persisten
S setelah )- jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan
desakan darah yang persisten b. tanda dan gejala impending eklampsia
4. gangguan 6ungsi hepar
d. gangguan 6ungsi ginjal
e. di4urigai terjadi solusio plasenta6. timbulnya onset partus, ketuban pe4ah dini, dan perdarahan
g. umur kehamilan M 8? minggu
h. #ntra %terine "ro&th Restri4tion 0#%"R1 berdasarkan pemeriksaan %"timbulnya oligohidramnion
). #ndikasi penatalaksanaan P3B akti6 pada janin9
8. #ndikasi lain yaitu trombositopenia progresi6 yang menjurus ke sindrom H3LLP0hemolyti4 anemia, eleated lier enFymes, and lo& platelet 4ount1.
Dalam A!" Pra4ti4e Bulletin
8)
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 33/38
men4atat terminasi sebagai terapi untuk P3B.
Akan tetapi, keputusan untuk terminasi harus melihat keadaan ibu dan janinnya.
ementara 7o&itF 3R)> dkk membuat ketentuan penanganan P3B dengan terminasikehamilan dilakukan ketika diagnosis P3B ditegakkan. Hasil penelitian juga
menyebutkan
tidak ada keuntungan terhadap ibu untuk melanjutkan kehamilan jika diagnosis P3B telahditegakkan.
Ahmed 8* dkk pada sebuah reie& terhadap P3B melaporkan bah&a terminasi
kehamilan adalah terapi e6ekti6 untuk P3B. ebelum terminasi, pasien telah diberikandengan antikejang, magnesium sul6at, dan pemberian antihipertensi. <agner L$+> juga
men4atat bah&a terminasi adalah terapi e6ekti6 untuk P3B. Pemilihan terminasi se4ara
aginal lebih diutamakan untuk menghindari 6aktor stres dari operasi sesar.).+.?.) Penanganan 3kspektati6
Penanganan ekspektati6. Terdapat kontroersi mengenai terminasi kehamilan
pada P3B yang belum 4ukup bulan. Beberapa ahli berpendapat untuk memperpanjangusia kehamilan sampai seaterm mungkin sampai ter4apainya pematangan paru atau
sampai usia kehamilan di atas 8? minggu. Adapun penatalaksanaan ekspektati6 bertujuan9+. mempertahankan kehamilan sehingga men4apai umur kehamilan yang memenuhi
syarat janin dapat dilahirkan). meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu
Berdasarkan luaran ibu dan anak, berdasarkan usia kehamilan, pada pasien P3B
yang timbul dengan usia kehamilan diba&ah )- minggu, terminasi kehamilan lebihdiutamakan untuk menghindari komplikasi yang dapat mengan4am nya&a ibu 0misalnya
perdarahan otak1. edangkan pada pasien P3B dengan usia kehamilan )' sampai 8-
minggu, penanganan ekspektati6 lebih disarankan.Penelitian a&al mengenai terapi ekspektati6 ini dilakukan oleh 7o4himson dan Petrie
pada tahun +>?>. ereka menunda kelahiran pada pasien P3B dengan usia kehamilan
)?588 minggu selama - jam untuk memberi &aktu kerja steroid memper4epat pematangan paru.
$emudian Ri4k )8 dkk pada tahun +>* juga menunda kelahiran pasien dengan
P3B selama -5?) jam bila diketahui rasio le4itinspingomyelin 0L1 menunjukkanketidakmatangan paru.
Banyak peneliti lain yang juga meneliti e6ekti6itas penatalaksanaan ekspektati6 ini
terutama pada kehamilan preterm. Di antaranya yaitu !dendaal dkk8' yang melaporkanhasil perbandingan penatalaksanaan ekspektati6 dan akti6 pada ' &anita dengan P3B
dengan usia kehamilan )58- minggu. Pasien ini diterapi dengan g!-, hidralaFine,
dankortikosteroid untuk pematangan paru. emua pasien dipantau ketat di ruang ra&at inap.)8
Dua puluh dari ' pasien mengalami terminasi karena indikasi ibu dan janin
setelah - jam dira&at inap. Pasien dengan kelompok penanganan akti6 diterminasikehamilannya setelah ?) jam, sedangkan pasien pada kelompok ekspektati6 melahirkan
pada usia kehamilan rata5rata 8- minggu. !dendaal8' dkk juga menemukan penurunan
komplikasi perinatal pada kelompok dengan penanganan ekspektati6.
Penelitian lain yang dilakukan <itlin8: dkk melaporkan peningkatan angka
88
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 34/38
pertumbuhan janin terhambat yang sejalan dengan peningkatan usia kehamilan selama
penanganan se4ara ekspektati6.
edangkan Haddad B8? dkk yang meneliti )8> penderita P3B dengan usiakehamilan )-588 minggu mendapatkan +8 kematian perinatal dengan rin4ian +) bayi
pada
kelompok akti6 dan + kematian perinatal pada kelompok ekspektati6. ementara angkakematian ibu sama pada kedua kelompok. Penelitian ini menyimpulkan penanganan P3B
se4ara ekspektati6 pada usia kehamilan )-588 minggu menghasilkan luaran perinatal yang
lebih baik dengan risiko minimal pada ibu.Pada pasien dengan P3B, sedapat mungkin persalinan diarahkan peraginam dengan
beberapa hal yang harus diperhatikan, yaitu9
+. Penderita belum inpartua. Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop M
Dalam melakukan induksi persalinan, bila perlu dapat dilakukan pematangan
seriks dengan misoprostol. #nduksi persalinan harus sudah men4apai kala ##dalam &aktu )- jam. Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal dan harus
disusul dengan pembedahan sesar. b. Pembedahan sesar dapat dilakukan jika tidak ada indikasi untuk persalinan
peraginam atau bila induksi persalinan gagal, terjadi maternal distress, terjadi6etal distress, atau umur kehamilan K88 minggu. 8
). Bila penderita sudah inpartu
a. Perjalan persalinan diikuti dengan gra6ik /riedman b. emperpendek kala ##
4. Pembedahan 4esar dilakukan bila terdapat maternal distress dan 6etal distress.
d. Primigraida direkomendasikan pembedahan 4esar.e. Anastesi9 regional anastesia, epidural anastesia. Tidak dianjurkan anastesia
umum.
P!("n(%i%$riteria yang dipakai untuk menentukan prognosis eklampsia adalah 4riteria 3den. Dikatakan buruk jika
memenuhi 4riteria salah satu diba&ah ini, yaitu 9)8
+ $oma yang lama) 7adi +)*Emenit
8-
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 35/38
8 uhu -*o
- TD sistolik )** mmHg
' $ejang +* kali
: Proteinuria +* grdL
? Tidak terdapat edema
Pada pasien ditemukan gejala yang terdapat pada 4riteria 3den, berupa oedem tungkai
maka prognosis pasien adalah
Ad itam 9 dubia ad bonamAd sanationam 9 dubia ad malam
Ad 6ungtionam 9 dubia ad bonam
BAB I'
KESIMPULAN
8'
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 36/38
Pasien ")P+A* mengaku hamil > bulan yang datang dirujuk bidan dengan P3B, setelah
dilakukan anamnesa didapatkan mulas, keluar air air, lendir dan darah, pemeriksaan 6isik
didapatkan Tekanan Darah +?*+**, oedem tungkai, Tanda inpartu, pembukaan lengkap
,pemeriksaan penunjang protein urin positi6 ), didapatkan diagnosa P$ ) pada ") Hamil 8
minggu, (P$TH, dan P3B. etelah dilakukan tatalaksana g!-, antihipertensi, serta asuhan
persalinan kala ) dapat dilahirkan bayi laki5laki, BBL ):'* gr, PBL -', Apgar skor '?, plasenta
lahir lengkap, ketuban jernih, episiotomi dan dilakukan perineoraphy. Dengan tatalaksana
tersebut tidak terjadi perburukan dari P3B serta dapat dilahirkan se4ara peraginam
DAFTAR PUSTAKA 1
8:
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 37/38
+ BAPP37A. )*+*. Laporan Pen4apaian Tujuan Pembangunan illenium di #ndonesia
)*+*. $ementrian Peren4anaan Pembangunan 7asional Badan Peren4anaan
Pembangunan 7asional, (akarta, #ndonesia, hal +5?-
) Abouhar, . )**8. "lobal buden o6 maternal death and disability 9 Uauses o6 aternaldeaths and disabilities”. British edi4al Bulletin. :*9 +5++. 0 http9bmb.oE6ordjournal.org,
diakses )- April )*+)1.
8 %7/PA. )*++. aternal ortality Ratio. 0http9#ndonesia.un6pa.orgissues5and5
4hallengesmaternal5mortality5ratio, diakses )- April )*+)1.
- <H!, )*++. aternal and Perinatal Health.
0http9&&&.&ho.inttopi4smaternalVhealthen, diakses )- April )*+)1
' Departemen $esehatan R# W!nlineX. )*++.
0http9&&&.giFikia.depkes.go.id&pV4ontentuploadsdo&nloads)*++*+ateri5
Adokasi5BBL5Pd6 , diakses )- April )*+)1.
: <inkjosastro, H, dkk. )**:. #lmu $ebidanan9 UHipertensi dalam $ehamilan” 0edisi ke581.2ayasan Bina Pustaka ar&ono Pra&irohardjo, (akarta, #ndonesia, hal. )+58**.
? udhaberata, $etut. Penanganan Preeklampsia Berat dan 3klampsia. %P/. #lmu $ebidanan
dan Penyakit $andungan, Rumah akit %mum Tarakan $alimantan Timur. Di unduh dari9
0http9&&&.sidenreng.4om)***:penanganan5preeklampsia5beratdaneklampsia,
diakses pada tanggal )' aret )*+)1.
Lana, $.,.D. )**-. Diagnosis and anagement o6 Pree4lampsia. The Ameri4an /amily
Physi4ian. ?*0+)1. Hal +5? 0http9&&&aa6p.orga6p)**-+)+'p)8.h, diakses )- April
)*+)1.
> unningham, /."., dkk. )**'. !bstetri <illiams 9 U"angguan Hipertensi dalam
$ehamilan” 0edisi ke5)+1. Terjemahan oleh 9 Hartono, uyono, Pendit. 3", (akarta,
#ndonesia, hal. :)-5:8.
+* %niersitas ri&ijaya. Protap !bgyn9 UPreeklampsia Berat”, hal.85+*.
++ Arga, (., "ui4k !bgyn9 UP3B”. Departemen !bstetri dan "inekologi Dr. ohammad
Hoesin, /$ %7R#, Palembang, hal.?85??.
+) <iknjosastro, H. +>>>. Pre5eklampsi Berat. #lmu $andungan edisi ketiga. 2ayasan Bina
Pustaka ar&ono Pra&irohardjo, (akarta. )+58*.
+8 unningham /, "ant 7/, Leneo $(, "ilstrap L, Hauth (.)*+*. Hypertensie
disorders in pregnan4y. #n 9 <illiam !bstetriks )8nd ed, 7e& 2ork9 4"ra& Hill 9 ?*:5
?->.+- ommittee on Te4hni4al Bulletins o6 the Ameri4an ollege o6 !bstetri4ians and
"yne4ologists. +>>:. Hypertension in pregnan4y. A!" te4hni4al bulletin. 7umber )+>Y
(anuary +>>:. #nt ( "ynae4ol !bstet +>>:C '89 +?'@8.1
+' 7HBP3P, )***, Report o6 The 7ational High Blood Pressure 3du4ation Program <orking
"roup on High Blood Pressure in Pregnan4y, Ameri"an -ournal o' O+stetri"s and
Gyne"ology, +8, + @ )).
8?
7/23/2019 Kasus Peb obskar
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-peb-obskar 38/38
+: Turner, (.A., )*+*, Diagnosis and anagement o6 Pree4lampsia9 An %pdate, ,nternational
-ournal o' Women.s Health, ), 8)? @ 88?
+? Du4kitt, $., dan Harrington, D., )**', Risk /a4tors 6or Pre5e4lampsia at Antenatal
Booking9 ystemati4 Reie& o6 ontrolled tudies, British Medi"al -ournal , 88*, ':' @
':?.
+ Angsar, .D., )*+*, Hipertensi Dalam $ehamilan, dalam ai6udin, A.B., Ra4himhadi, T.,
dan <iknjosastro, ".H., 03ds.1, ,lmu $e+idanan )ar(ono ra(irohard/o, 3disi #;, '8* @
':+, Bina Pustaka ar&ono Pra&irohardjo,(akarta.
+> idani, . dan iddik5ayyid, .. )*++. Pree4lampsia, A 7e& Perspe4tie in )*++, The
Middle !ast -ournal o' Anesthesiology, )+ 0)1, )*? @ )+:.
)* !". )**. Diagnosis, 3aluation, and anagement o6 The Hypertensie Disorders o6
Pregnan4y, -ournal o' O+stetri"s and Gynae"ology Canada, 8* 081, + @ -.
)+ P!"#. )**:. anduan enatala#sanaan Hipertensi dalam $ehamilan, Himpunan
$edokteran /eto aternal P!"#, emarang.
)) !". )*+-. Diagnosis, 3aluation, and anagement o6 The Hypertensie Disorders o6 Pregnan4y, -ournal o' O+stetri"s and Gynae"ology Canada, 8: 0'1, -+: @ -8.
)8 ose, (ohanes. )**'. "estosis. Dalam !bstetri Patologi. 3ditor ulaiman astra&inata 0et
al1. Penerbit Buku $edokteran 3", (akarta9 P:5)1