laporan kasus herpes zooster yulia dan mukhlis.pdf

7/25/2019 Laporan kasus Herpes Zooster Yulia dan Mukhlis.pdf

1/26

L aporan Kasus

HERPES ZOOSTER PADA PASIENIMMUNOCOMPROMISED

Oleh:

Muchlis Sahputra

Yulia Dwiana Putri

Pembimbing:

Mimi Maulida

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA RSUD

dr. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH

2015


2/26

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis hanturkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan

kesempatan dan kesehatan bagi penulis sehingga dapat menyelesaikan tugas laporan

kasus ini. Salawat dan salam semoga senantiasa Allah curahkan ke pangkuan baginda

Rasulullah SAW yang telah mengantarkan umatnya dari alam kebodohan ke alam

penuh dengan ilmu pengetahuan.

Tugas laporan kasus ini memba has mengenai Herpes zooster pada pasien

immunocompromised dan merupakan salah satu tugas dalam menjalani Kepaniteraan

Klinik Senior di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran

Universitas Syiah Kuala/Rumah Sakit Umum Daerah dr.Zainoel Abidin Banda Aceh.

Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr.Mimi Maulida, Sp.KK yang

telah bersedia meluangkan waktunya untuk membimbing penulis dalam penyusunan

laporan kasus ini. Terima kasih juga penulis ucapkan kepada rekan-rekan dokter muda

yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan tugas ini. Semoga tulisan ini

memberikan manfaat bagi kita dan perkembangan ilmu kedokteran.

Banda Aceh, September 2015

Penulis


3/26

DAFTAR ISI

HalamanKATA PENGANTAR .................................................................................... iDAFTAR ISI ................................................................................................... iiDAFTAR GAMBAR ...................................................................................... iiiDAFTAR TABEL ........................................................................................... ivPENDAHULUAN .................................................................... ....................... 1TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................. 3

Definisi................................................................. ............................................... 3Epidemiologi ....................................................................................................... 3Etiologi ................................................................................................................ 3Patogenesis ......................................................................................................... 4Manifestasi klinik ................................................................................................. 5Herpes zooster pada pasien immunocompromised .......................................... 6Diagnosa Banding ................................................................................................ 7Diagnosis ............................................................................................................. 8Komplikasi ........................................................................................................... 9Penatalalaksanaan ............................................................................................... 10Pencegahan ........................................................................................................ 12

LAPORAN KASUS ........................................................................................ 13

ANALISA KASUS .................................................................... ...................... 17DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 20


4/26

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Diagnosis banding .............................................................................. 7Tabel 2. Terapi Antivirus Pada Herpes Zooster ............................................... 11


5/26

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Patogenesis Herpes Zooster ......................................................... 4Gambar 2. Lesi Herpes Zooster ..................................................................... 7Gambar 3. Lesi dermatitis kontak iritan ......................................................... 7Gambar 4. Lesi Skabies ..................................................................................7Gambar 5. Lesi Impetigo Bullosa....................................................................8Gambar 6. Gambaran lesi pada thorakalis anterior, bracii, dan colli dekstra..14


6/26

PENDAHULUAN

Herpes Zoster merupakan penyakit yang disebabkan oleh reaktivasi VZV

(Varicella Zoster Virus). Setelah infeksi primer atau vaksinasi, VZV tetap laten di

dalam sel ganglion akar dorsal sensorik. Virus akan mulai mereplikasi dalam beberapa

waktu kedepannya, bergereak menyusuri saraf sensorik di dalam kulit. Selain

imunosupresi dan kekurangan kekebalan yang didapat, faktor-faktor yang terlibat dalam

reaktivasi tidak terlalu diketahui. Insiden zoster meningkat dengan usia. Di bawah usia

45 tahun kejadian per tahun kurang dari 1 dari 1000 orang. (1)

Manifestasi klinis herpes zoster yang pertama biasanya rasa sakit yang berat, dan

dapat disertai dengan demam, sakit kepala, malaise dan nyeri terlokalisasi ke daerah-

daerah dari satu atau lebih yang dipersarafi nervus spinalis. Rasa sakit dapat

terlokalisasi tajam pada daerah yang sama dan dapat juga menyebar. Waktu awal timbul

rasa sakit dengan timbulnya erupsi sekitar 1,4 hari pada herpes zoster bagian trigeminal

dan 3,2 hari pada bagian thorakalis. Dengan papula merah yang berkelompok, hingga

menjadi vesikular dan pustula. Selaput lendir pada dermatom yang terkena juga terlibat.

Vesikel akan terus muncul selama beberapa hari. Sering terjadi pada anak-anak, dan

kadang-kadang pada orang dewasa. Kelenjar getah bening yang mendrainase daerah

yang terinfeksi menjadi lebih besar. Rasa sakit dan gejala konstitusional berkurang

secara bertahap seiring lesi yang semakin menghilang. Dalam kasus yang rumit

pemulihan dalam 2-3 minggu pada anak-anak dan dewasa muda, dan 3-4 minggu pada

pasien yang lebih tua. (2)

Pada usia pasien yang lebih dari 75 tahun, angka kejadian lebih dari empat kali

lebih besar. Untuk orang tua ras putih usia 80 tahun, risiko terjadinya herpes zoster

adalah 10-30%. Secara keseluruhan, sekitar 1 dari 3 orang yang tidak divaksinasi akan

mengembangkan herpes zoster. Keadaan sistem imun yang tidak adekuat, terutama pada

orang menderita keganasan bidang hematologi dan infeksi HIV, secara dramatis

meningkatkan risiko herpes zoster. Pada orang yang terjangkit infeksi virus angka

kejadian pertahun adalah 30 kasus pada 1000 orang, atau risiko tahunan sebesar 3%.

Dengan penggunaaan vaksinasivaricellauniversal akan menurukan kasus varicella pada

anak dan remaja. Herpes zoster terjadi pada satu bagian tubuh dalam distribusi saraf


7/26

sensorik kranial atau tulang belakang, seringkali terjadi pada beberapa bagian tubuh

dermatom atas dan bawah. (1)

Terapi antivirus merupakan landasan terapi dalam pengelolaan herpes zoster.

Manfaat utama terapi adalah pengurangan durasi dan keparahan nyeri akibat zoster.

Oleh karena itu, pengobatan pada pasien imunokompeten diindikasikan bagi mereka

yang berisiko tinggi untuk terus menerus sakit pada mereka yang berusia lebih dari 50

tahun. Hal ini juga dianjurkan untuk mengobati semua pasien dengan nyeri pada herpes

zoster yang berat, zoster ophthalmic, sindrom Ramsay Hunt, imunosupresi, kulit atau

penyebaran visceral, dan keterlibatan saraf motorik. Dalam kasus yang paling parah,

terutama pada zoster ophthalmic, terapi intravena dapat dipertimbangkan. Terapi harus

dimulai segera setelah diagnosis ditegakkan dengan menunggu konfirmasi laboratorium.

terapi lebih baik diberikan pada hari pertama, ke-3 dan ke-4. (1)


8/26

TINJAUAN PUSTAKA

1.

DEFINISI

Herpes Zooster adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh reaktivasi VZV

(Varicella Zoster Virus). Setelah infeksi primer atau vaksinasi, VZV tetap laten di

dalam sel ganglion akar dorsal sensorik. Virus akan mulai mereplikasi dalam beberapa

waktu kedepannya, bergerak menyusuri saraf sensorik di dalam kulit. Selain

imunosupresi dan kekurangan kekebalan yang didapat, faktor-faktor yang terlibat dalam

reaktivasi tidak terlalu diketahui. Insiden herpes zoster meningkat dengan usia. Di

bawah usia 45, kejadian per tahun kurang dari 1 dari 1000 orang . (1)

2. EPIDEMIOLOGI

Salah satu faktor risiko adalah usia yang lebih tua . Insiden herpes zoster adalah

1,5-3,0 per 1.000 orang per tahun disegala usia dan 7-11 per 1000 orang pertahun pada

usia lebih dari 60 tahun di Eropa dan Amerika Utara. Diperkirakan ada lebih dari satu

juta kasus baru Herpes Zooster di Amerika Serikat setiap tahun, dan lebih dari setengah

nya terjadi pada usia 60 tahun , dan jumlah ini akan meningkat sesuai umur. Faktor

risiko utama lainnya adalah disfungsi imun seluler.Pada pasien yang menderita

immunosupresi 20 100 lebih besar risiko terkena Herpes Zooster dari pada pasien

yang mengalami immunokompeten pada usia yang sama. Kondisi immunosupresif

yang mempunyai resiko tinggi terkena Herpes Zooster termasuk infeksi HIV,

tranplantasi sumsum tulang, leukemia dan limfoma, penggunaan kemoterapi pada

kanker dan penggunaan kortikosteroid. (3)

3. ETIOLOGI

VZV adalah anggota dari family VZV adalah anggota dari keluarga virus herpes.

Anggota lain yang pathogen termasuk Virus Herpes Simplex tipe I (HSV-1) dan tipe 2

(HSV-2); Cytomegalovirus (CMV), Virus Epstein Barr (EBV), Human Herpes Virus-

6 (HHV-6) dan Human Herpes Virus -7 (HHV 7) yang menyebabkan Roseola, dan

Sarkoma Kaposi terkait herpes yang juga disebut Human Herpes Virus type 8. (3)


9/26

4. PATOGENESIS

Gambar 1. Patogenesis Herpes Zooster(4)

Selama terjadi Varicella, VZV berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan

mukosa ke ujung saraf sensorif dan di transportasikan secara sentripetal melalui serabut

saraf sensoris ke ganglion sensoris. Sel T yang terinfeksi juga dapat membawa virus ke

ganglion sensoris secara hematogen. Diganglia tersebut , virus mengadakan infeksi laten

untuk bertahan hidup. Herpes Zooster sering terjadi pada dermatom yang ruam

kulitnya paling banyak ditemukan pada saat terjadi varisela. Yang diinervasi oleh saraf pertama (oftalmika) dan saraf trigeminal, dan oleh ganglia sensorik tulang belakang dari

T1 ke L2. (3)

Walaupun virus menjadi laten di ganglia, ini sangat potensial untuk terjadi

infeksi. Reaktivasi jarang terjadi, dan infeksi virus tidak terjadi selama periode laten.

Mekanisme yang terlibat pada reaktivasi tidak dapat dijelaskan, namun reaktivasi

biasanya berhubungan dengan keadaan immunsupresi , stress emosional, tumor yang

berada ditulang belakang, bedah tulang belakang, dan sinusitis frontalis ( penyebab


10/26

zoster oftalmikus). Yang terpenting, penurunan sel imun terjadi dengan bertambahnya

usia. (3)

Ketika imunitas selular seseorang turun virus akan teraktivasi, virus akan

bermultiplikasi dan menyebar ke ganglion sehingga menyebabkan nekrosis dari neuron

serta terjadi inflamasi, sebuah proses yang disertai dengan neuralgia berat dan terlepas

dari ujung saraf sensoris sampai kekulit menyebabkan terbentuknya vesikel

berkelompok yang khas pada zoster. (3)

5. MANIFESTASI KLINIS

Nyeri danparesthesia pada dermatom yang terlibat sering mendahului sebelum

terjadi erupsi beberapa hari dan bervariasi dari gatal, kesemutan, atau rasa terbakar

sampai parah, dalam, atau nyeri yang sangat sakit. Rasa sakit mungkin konstan

atauintermiten dan sering disertai dengan nyeridan hyperesthesia kulit di dermatom

yang terlibat. Rasa sakit pre erupsi herpes zoster mungkinmensimulasikan radang

selaput dada, infark miokard, ulkus duodenum, kolesistitis, kolik ginjal, usus

buntu,diskus intervertebralis yang prolaps, atau glaukoma awal, dan ini dapat

menyebabkan kesalahan diagnosis dan salah intervensi. (3)

Hal yang khas dari Herpes Zooster adalah lokalisasi dan distribusi dari ruam,

yang hampir selalu unilateral dan umumnya terbatas pada daerah kulit yang dipersarafi

oleh ganglion sensorik tunggal.Daerah yang terkena adalah saraf trigeminal, oftalmikus,

dan badan dari T3 L2 adalah dermatom yang paling sering terinfeksi. (3)

Lesi herpes zoster mulai dari makula eritematosa dan papula yang seringpertama

kali muncul. Vesikel terbentuk dalam 12-24 jam dan berkembang menjadi pustule padahari ketiga. kering dan krusta dalam 7-10 hari. Krusta biasanya bertahan selama 2 3

minggu pada orang normal, lesi baru terus muncul 1- 4 hari (kadang-kadang selama 7

hari ). (3)

Pada herpes zooster ruam adalah sesuatu hal yang penting, namun rasa sakit

adalah masalah utama yang ditimbulkan oleh herpes zoster, terutama pada orang tua,

kebanyakan pasien yang mengalami nyeri atau ketidaknyamanan selamafase akut (30

hari pertama setelah onset ruam)berkisar dari ringan sampai berat. Pasien


11/26

menggambarkan nyeri atau ketidaknyamanan tersebut sebagai rasa terbakar, sakit yang

mendalam, kesemutan, gatal,atau menusuk. Untuk beberapa pasien, intensitas nyeri

yang dirasakan begitubesar seperti rasa yang sangat menyiksa dimana ini

digunakanuntuk menggambarkan pengalaman nyeri tersebut. (3)

6. HERPES ZOOSTER PADA PASIEN IMMUNOCOMPROMISED

Pasien yang mengalami penyakit keganasan (terutama penyakit Hodgkin dan

leukemia)adalah lima kali lebih besar dapat terjadi herpes zoster daripada pasien lain

yang usianya sama dengan mereka. Pasien yang memiliki insiden lebih tinggi terkena

herpes zoster adalah orang-orang yang memiliki kekebalan tubuh yang kurang, seperti

individu yang menjalani transplantasi organ, atau sesuatu yang digunakan untuk

pengobatan ( terutama kortikosteroid, kemoterapi). (1)

Gambaran klinis herpes zooster pada pasien immunosupresi biasanya identik

dengan zooster yang khas, tetapi lesi mungkin lebih ulseratif dan nekrotik, dan mungkin

bekas luka lebih parah. (1)

Selain Post Herpetic Neuralgia (PHN) banyak komplikasi serius dari Herpes

Zooster pada seseorang yang menderita immunocompromised, beberapa komplikasinya

adalah nekrosis pada kulit dan jaringan parut dan menyebar sampai kejaringan kutaneus

dengan insidensi terbesar 25-50% , pasien dengan penyebaran kekutaneus juga

memiliki gejalan yang luas sering fatal ssmai menyebar keviseral, khususnya ke paru-

paru, hati dan otak. (3)


12/26

7. DIAGNOSIS BANDING

Tabel 1 . Diagnosis banding Herpes Zooster dapat dilihat pada tabel berikut:(1,2,3,5)

No Diagnosis Definisi Manifestasi Klinis Foto

1. Herpes

Zooster

Suatu penyakit yang

disebabkan oleh reaktivasi

Varisella Zooster Virus

Lesi dimulai dari makula

eritematosa dan papula

yang sering pertama kali

muncul. Kemudian vesikel

dan berkembang menjadi

pustule, dan kering dan

krusta. lesi bersifat

unilateral, zoosteriform

dan sesuai dermatom.

2. Dermatitis

Kontak

Iritan

Toksik(akut)

Merupakan inflamasi akut

atau kronis akibat dari

kontak dengan zat kimia,

physical, atau agen

biologic. Dermatitis kontak

iritan toksik (akut) biasanya

dihasilkan dari paparan

kulit terhadap iritan kuat

atau kimia seperti asam dan

basa.

Tampak lesi Tampak lesi

eritematous,edema dan

terdapat vesikel dengan

eksudat, formasi bula serta

kerusakan jaringan pada

kasus yang lebih berat

3. Skabies Scabies adalah infeksi yang

disebabkan oleh sarcoptes

scabiei var. homini familysarcoptidae, kelas

Arachnida.

Ditandai dengan lesi

popular yang gatal,

ekskoriasi, dan terdapatterowongan. Terdapat

terowongan berwarna

keabua, sedikit lebih

tinggi , ditemukan vesikel

dan pustule yang berisi

tungau .


13/26

4. Impetigo

Bullosa

Impetigo bullosa adalah

infeksi superficial kuaneus

yang disebabkan oleh

Staphylococcus Aureus

Tampak progesi yang

cepat dari vesikel

kemudian berubah

menjadi bula.

8. DIAGNOSIS

Anamnesis

Manifestasi herpes zoster yang pertama biasanya rasa sakit, yang bisa berat, dan bisa

disertai dengan demam, sakit kepala, malaise dan nyeri terlokalisasi ke daerah-daerah dari satu

atau lebih yang dipersarafi nervus spinalis. Rasa sakit dapat terlokalisasi tajam pada daerah

yang sama tapi mungkin lebih menyebar. (2)

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkanWaktu antara awal rasa sakit dan timbulnya erupsi sekitar

1,4 hari di zoster pada bagian trigeminal dan 3,2 hari pada bagian thorakalis dengan papula

merah yang berkelompok, menjadi vesikular dan pustula. Selaput lendir dalam dermatom yangterkena dampak juga terlibat. Vesikel baru terus muncul selama beberapa hari. Sering terjadi

pada anak-anak, dan kadang-kadang pada orang dewasa. Kelenjar getah bening pada daerah

yang terinfeksi menjadi membesar. Rasa sakit dan gejala konstitusional mereda secara bertahap

seiring lesi yang semakin menghilang. Dalam kasus rumit pemulihan selesai dalam 2-3 minggu

pada anak-anak dan dewasa muda, dan 3-4 minggu pada pasien yang lebih tua. (2)


14/26

Pemeriksaan penunjang

Dasar sebuah Lesi varicella zoster dan herpes bisa dibedakanoleh histopatologi .Ditemukannya sel raksasa berinti dan sel epitel yang mengandung badan inklusi

acidophilic intranuklear membedakan lesi kulit yang dihasilkan oleh VZVdari

semua bentuk vesikel lainnya (misalnya yang disebabkan olehvariola dan lainnya

poxvirus, dan oleh coxsackie virusdan echo virus) kecuali yang diproduksi oleh HSV.

Sel ini didapatkan dalam Tzanck Smear, yaitu dengan preparat di ambil dari dasar

vesikel yang masih baru lalu disebarkan pada kaca slide, difiksasi dengan aseton atau

methanol kemudian diwarnai dengan pewarnaan Giemsa, hematoxylin-eosin,Papanicolaou. (3)

Enzim Immunoassay Metode sensitif untuk deteksi antigen. Deteksi DNA VZV

dalam spesimen klinis beramplifikasi dengan PCR memberikan sensitivitas terbesar,

spesifisitas sangat tinggi dan dapat membedakan antara jenis dan Oka strain vaksin

VZV dan HSV. (3)

Beberapa teknik yang lebih sensitif telahdikembangkan untuk mengukur respon

humoral untuk VZV.Ini termasuk uji imunofluoresensi untuk antibodi terhadap antigen

membran VZV, fluorescent antibody to membrane antigen(FAMA) yang dapat

dipercaya untuk memeriksa imunitas dari orang dewasa yang rentan danuji aglutinasi

lateks yang sebanding sensitivitas dan spesifisitas dari tes FAMA, tapi tes ini jauh lebih

sederhana untuk dilakukan. (3)

9. KOMPLIKASI

Mata terlibat dalam 20% -70% dari pasien dengan zoster ophthalmic, dengan

berbagai kemungkinan komplikasi. VZV juga merupakan penyebab utama akutnekrosis

retina (ARN), sebuah penyakit yang mengancam penglihatan. Herpes zoster dapat

menimbulkan komplikasi neurologisyang disebut Post Herpetic Neuralgia (PHN). PHN

didefinisikan sebagai nyeri setelah penyembuhan dari ruam atau nyeri yaitu 1 bulan, 3

bulan, 4 bulan, 6 bulan setelah timbul ruam. Umur adalah resiko yang paling signifikan

untuk terjadinya PHN. (3)


15/26

10. TATALAKSANA

A. Terapi topical

Selama fase akut Herpes Zoster, penerapan kompres dingin, calamine lotion,

tepung maizena, atau baking soda dapat memantu untuk meringankan gejala local dan

mempercepat pengeringan lesi vesikel. Krim atau lotion yang mengandung glukortikoid

tidak boleh digunakan . (3)

B. Terapi Antiviral

Pada pasien usia menengah dan lansia harus membatasi kegiatan fisik mereka

atau bahkan tinggal di rumah atau di tempat tidur selama beberapa hari. Istirahat

mungkin sangat penting dalam pencegahan neuralgia. Pasien yang lebih muda biasanya

dapat melanjutkan kegiatan sehari-hari mereka. Terapi antivirus merupakan landasan

terapi dalam pengelolaan herpes zoster. Manfaat utama terapi adalah mengurangi durasi

dan keparahan nyeri akibat zoster. Oleh karena itu, pengobatan pada pasien

imunokompeten diindikasikan bagi mereka yang berisiko tinggi untuk sakit terus

menerus dan pada mereka yang berusia lebih dari 50 tahun. Hal ini juga dianjurkanuntuk mengobati rasa nyeri padasemua pasien dengan herpes zoster berat, zoster

ophthalmic, sindrom Ramsay Hunt, imunosupresi, kulit atau penyebaran visceral, dan

keterlibatan saraf motorik. Dalam kasus yang paling parah, terutama di zoster

ophthalmic, terapi intravena awal dapat dipertimbangkan. Terapi harus dimulai segera

setelah diagnosis ditegakkan dengan menunggu konfirmasi laboratorium. (1)

Pada pasien normal rekomendasi untuk pengobatan herpes zooster menunjukkan

bahwa oral asyclovir(800 mg lima kali sehari selama 7 hari), famciclovir (500 mg per 8 jam selama 7 hari), dan valacyclovir (1 gr tiga kali sehari selama 7 hari) mempersingkat

waktu penyembuhan ruam, durasi dan keparahan nyeri akut pada orang dewasa yang

menderita herpes zooster yang diobati dalam waktu 72 jam dari timbul ruam. (3)

Pada pasien Immunocompromised, dari hasil penelitian menggunakan placebo

pada pasien immunocompromised yang menderita herpes zooster menunjukkan bahwa

asiklovir IV (500 mg/m 2 selama 7 hari ) menghentikan perkembangan penyakit, baik


16/26

pada pasien dengan lokal herpes zooster, ataupun pada pasien yang lesinya sudah

menyebar sebelum diterapi. (3)

Pada pasien dengan immunocompromise ringan dan herpes zooster local,

acyclovir oral, valacyclovir, atau famcyclovir biasanya akan cukup memadai. (3)

Terapi antiinflamasi digunakan untuk mencegah PHN dan mengurangi nyeri

akut dimana PHN mungkin dapat disebabkan oleh peradangan ganglion sensorik dan

struktur saraf inilah alasan untuk penggunaan glukortikoid selama fase akut dari herpes

zooster. (3)

Beberapa ahli menganjurkan glukortikoid oral dibolehkan hanya pada orang

dewasa yang sehat dimana komplikasi ruam menyebabkan nyeri sedang hingga berat. (3)

Tabel 2. Pengobatan antiviral pada Herpes Zooster (3)

C. Analgesik

Tingkat keparahan nyeri akut pada Herpes Zooster harus ditentukan dengan

pemeriksaan nyeri standar sederhana. Dokter harus meresepkan analgesik non opiate

atau opiate dengan tujuan membatasi tingkat keparahan nyeri .(3)


17/26

11. PENCEGAHAN

Sebuah vaksin menggunakan virus yang dilemahkan sama seperti vaksinasi padavaricella namun pada titer yang lebih tinggi, telah dilisensi untuk pencegahan terjadinya

herpes zooster (zoostavaks) sebesar 50%. (1)

Vaksin zoster tidak boleh diberikan kepada orang-orang yang memiliki penyakit

akut yang parah, termasuk TB aktif yang tidak diobati, sampai penyakitnya sembuh.

Orang dengan leukemia, limfoma, atau neoplasma ganas lainnya yang mempengaruhi

sumsum tulang atau limfatik sistem, atau dengan AIDS atau manifestasi klinis infeksi

HIV lainnya, termasuk mereka yang CD4 + T-limfositnya berjumlah 200 per mm3 danatau 15% dari total limfosit seharusnya yang tidak menerima vaksin.Orang yang

mendapat terapi imunosupresif, termasuk terapi kortikosteroid dosis tinggi, tidak dapat

menerima vaksin. (3)

Vaksin VZV awalnya dikembangkan sebagai chickenpox vaccine dimana vaksin

hidup yang dilemahkan efektif untuk mencegah infeksi primer. Namun sebuah

penelitian menyebutkan bahwa untuk memperoleh peningkatan yang signifikan dari

daya tahan orang dewasa yang lebih tua diperlukan titer lebih tinggi dari vaksin hidup

yang dilemahkan ini, dikarenakan respon dari vaksinasi pada umumnya. Oleh karena

itu, sebuah vaksin baru (zoostavaks) dikembangkan khusus untuk perlindungan terhadap

terjadinya herpes zooster. (6)

Pencegahan dari vaksin herpes zooster adalah untuk meningkatkan kekebalan sel

mediated orang tua dari serangan VZV dengan cara meningkatkan kekebalan cell

mediated terhadap set point yaitu sebuah ambang imunologi dimana seseorang beresiko

untuk terjadinya zooster. Varicella adalah infeksi primer yang disebabkan oleh VZV

dan terkait dengan induksi dar sel T memori-VZV spesifik. Sel T memori VZV spesifik

ini akan menurun dengan bertambahnya usia. Penurunan ambang batas imunologi

terhadap VZV ini akan meningkatkan resiko herpes zooster. Pemberian vaksin zooster

ini pada akhirnya adalah untuk mencegah turunnya Sel T-VZV spesifik dibawah

ambang batas sehingga mencegah terjadinya herpes zooster pada orang tua. (6,7)


18/26

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Nama : Tn. S

Alamat : Alue Naga

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Tukang becak

Status Pernikahan : Menikah

Hp : 085296707930

No.RM : 0-70-63-10

Tanggal pemeriksaan : 14 September 2015

Anamnesis

Keluhan Utama : Bintil kecil berisi air di dada,leher dan pada lengan

atas.

Keluhan tambahan : Nyeri dan panas

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poliklinik penyakit kulit dan kelamin

dengan keluhan timbulnya bintil kecil berisi air di dada

kanan atas, lengan atas dan leher.Bintil kecil ini sudah

timbul sejak 2 hari yang lalu sebelum pasien datang

kerumah sakit. Awalnya keluhan diawali dengan rasa

panas ditempat timbulnya bintil, kemudian muncul

bercak kemerahan dan diikuti dengan timbulnya bintil

kecil berisi air. Keluhan ini juga disertai dengan rasa

panas dan nyeri. Tidak ada hal yang dapat memperberat

dan meringankan keluhan pasien. Pasien juga menderita

Diabetes mellitus sejak 8 tahun yang lalu dan rutin

kontrol gula darahnya ke poli endokrin RUDZA. Pasien

juga menderita sakit TB paru dan sedang mengkonsumsi

obat 6 bulan, dimana sekarang sudah minum obat 5

bulan.


19/26

Riwayat Pemakaian obat : Insulin Novomix, obat capsul berwarna merah untuk

obat TB paru, dan vitamin tablet berwarna kuning.

Riwayat penyakit dahulu : pernah menderita sakit cacar air pada umur 13 tahun.

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat Diabetes Mellitus pada ibu dan adik kandung

pasien.

Pemeriksaan fisik kulit

Status dermatologis

Regio : Bracii dekstra, thorakal anterior dekstra, colli

Deskripsi Lesi : Tampak vesikel bergerombol dengan dasar erithema jumlah multiple

dengan batas tegas tepi ireguler, ukuran plakat susunan zoosteriform

distribusi unilateral.

Pemeriksaan 14 September 2015

Gambar 6. Gambaran lesi pada thorakalis anterior, bracii, dan colli


20/26

Diagnosis banding

1. Herpes ZoosterCervicalis dan Thorakalis Dekstra

2. Dermatitis Kontak Iritan Toksik (akut)

3. Skabies

4. Impetigo Bullosa

Planning Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengakkan diagnosis adalah:

1. Tzank smearTidak dilakukan, namun diharapkan ditemukan sel raksasa berinti dan sel

epitel yang mengandung badan inklusi acidophilic intranuklear.

Resume

Seorang laki laki 55 tahun datang ke poliklinik kulit dan kelamin dengan

keluhan timbul bintil kecil berisi air sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit disertai

dengan rasa panas dan nyeri pada daerah bintil kecil berisi air tersebut. Pasien

mempunyai riwayat Diabetes Mellitus dan TB paru dalam pengobatan. Dari hasil

pemeriksaan fisik tampak vesikel bergerombol dengan dasar erithema jumlah multiple

dengan batas tegas tepi ireguler, ukuran plakat susunan zoosteriform distribusi

unilateral.

Diagnosis klinis

Herpes Zooster cervicalis dan Thorakalis sinistra

Tatalaksana

a. Farmakoterapi

Sistemik:

1.Valacyclovir 500 mg tab 3 x 2 selama 7 hari

2.Paracetamol 500 mg tab + Amitriptilin 25 mg tab 2 x 1 selama 7 hari

Topikal:

1.Bedak salysil talk ( sore)


21/26

Edukasi

1. Penjelasan mengenai penyebab penyakit pasien.2. Larangan menggaruk karena garukan dapat menyebabkan lesi lebih sulit untuk

sembuh atau terbentuk skar jaringan parut, serta berisiko terjadi infeksi

sekunder.

3. Pasien juga perlu diedukasi bahwa penyakit ini menular, yang dapat

menimbulkan varicela pada orang lain. Dengan demikian dalam sebaiknya

pasien tidak membiarkan anak-anak ataupun orang yang belum pernah

mengalami varicela sebelumnya untuk bermain atau berdekatan dengan pasien.4. Menjelaskan kepada pasien bahwa sakit ini dapt muncul akibat imunitas pasien

yang menurun akibat pasien menderita Diabetes Mellitus dan adanyanya riwayat

cacar air pada saat kecil, dan sakit ini dapat sembuh apabila pasien minum obat

teratur dan mengikuti instruksi dokter.

5. Penggunaan obat sesuai dengan instruksi dokter

Prognosis

1.Quo ad Vitam : dubia ad bonam

2.Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

3.Quo ad fungtionam : dubia ad bonam


22/26

ANALISA KASUS

Seorang laki-laki berusia 55 tahun datang ke dokter dengan keluhan bentolan kecilyang berisi air di dada, leher, dan lengan atas yang timbul sejak 2 hari yang lalu

sebelum masuk rumah sakit. Awalnya keluhan diawali dengan rasa panas ditempat

timbulnya bentolan, kemudian muncul bercak kemerahan dan diikuti dengan timbulnya

bentolan kecil berisi air. Keluhan ini juga disertai dengan rasa panas dan nyeri. Hal ini

sesuai dengan teori yang menjelaskan bahwa gejala yang dirasakan pasien Herpes

Zooster adalah pertama biasanya rasa sakit, yang bisa berat, dan nyeri terlokalisasi ke

daerah-daerah dari satu atau lebih yang dipersarafi nervus spinalis. Rasa sakit dapat

terlokalisasi tajam pada daerah yang sama tapi mungkin lebih menyebar . Kemudian

diiukuti dengan timbunya ruam. (2,3)

Dari pemeriksaan fisik pasien tampak lesi pada region cervicalis, bracii dan

thorakalis dekstra berupa vesikel bergerombol dengan dasar erithema jumlah multiple

dengan batas tegas tepi ireguler, ukuran plakat susunan zoosteriform distribusi

unilateral. Dari Pemeriksaan fisik yang dilakukan tersebut didapatkan bahwa Lesi yang

terlihat cukup karakteristik untuk herpes zoster, yang mana timbul gejala kulit yangunilateral, bersifat dermatomal sesuai dengan persarafan. Lesi yang timbul juga khas

berupa vesikel yang berkelompok, dengan dasar berupa kulit yang eritematosa

(kemerahan). Keseluruhan penampakan kulit maupun gejala subjektif berupa nyeri

sangat menyokong ke arah herpes zoster. (3)

Pada pasien juga terdapat riwayat varicella sebelumnya yang dapat menyokong

kearah diagnosis dimana pada teori herpes zooster adalah reaktivasi dari Virus Varicella

Zooster. (3) Pasien juga menderita Diabetes Mellitus sejak 8 tahun yang lalu dan rutin

kontrol gula darahnya ke poli endokrin RUDZA. Pasien juga menderita sakit TB paru

dan sedang mengkonsumsi obat 6 bulan, dimana sekarang sudah minum obat 5 bulan.

Hal ini sesuai dengan teori bahwa Insiden Herpes Zoster secara substansial lebih besar

pada orang-orangdengan gangguan penyakit tertentu, termasuk keganasan

hematologi,tumor padat, human immunodeficiency virus (HIV),transplantasi sel induk

hematopoietik, dan systemic lupuserythematosis. Selanjutnya, hubungan antara Herpes


23/26

Zoster danDiabetes Mellitus telah diteliti, meskipun dengan berbagaihasil. Namun,

sebuah studi yang berpopulasi besar baru-baru inijelas menunjukkan bahwa Diabetes

Mellitus merupakan faktor resiko pada penderita Herpes Zoster.Pada teori menyatakan

bahwa respon imun bawaan yaitu kemotaksis, fagositosis, dan pembunuhan sel oleh

polimorfonuklearsel dan monosit/makrofag lebih rendah pada pasien Diabetes Mellitus

daripada orang sehat.Selain itu, beberapa mikroorganisme dapat menempel lebih baik

untuk menjadi tuan rumah di jaringan dalam lingkungan yang tinggi-glukosa yang ada

pada pasien dengan Diabetes Mellitus dibandingkan pada orang sehat. (8)

Pasien berjenis kelamin laki-laki dan berumur 75 tahun dimana pada insiden

terjadinya herpes zooster menurut teori dimana tidak ada perbedaan dalam morbiditas

antara pria dan wanita. Berdasarkan studi di Eropa dan Amerika Utara, diperkirakan ada

sekitar 1,5-3 per 1000 orang per tahun pada segala usia dan kejadian meningkat tajam

pada usia lebih dari 60 tahun yaitu sekitar 7-11 per 1000 orang per tahun. Insiden herpes

zoster meningkat seiring bertambahnya usia, di mana lebih dari 2/3 kasus terjadi pada

usia lebih dari 50 tahun dan kurang dari 10% di bawah 20 tahun. (9)

Pada pasien ini diberikan terapi Sistemik antiviral Valacyclovir 500 mg tab 3 x

2 selama 7 hari dan diberi analgesic Paracetamol 500 mg tab + Amitriptilin 25 mg tab 2x 1 selama 7 hari. Menurut teori dimana pengobatan antiviral pada herpes zooster yaitu

acyclovir 800 mg oral 5 kali sehari dalam 7-10 hari, famcyclovir 500 mg oral 3 kali

sehari dan valacyclovir 1000 mg oral 3 kali sehari selama 7 hari. Valacyclovir dan

famcyclovir umumnya lebih disukai karena bioavaibilitasnya tinggi. Pada pasien

Immunocompromised dapat diberikan acyclovir intravena dengan dosis 10 mg/kg setiap

8 jam karena dapat beresiko Herpes Zooster berulang, tapi ketika infeksi sudah dapat

dikendalikan (ketika tidak ada vesikel baru), terapi dapat beralih ke terapi oral. Pada pasien yang immunocompromised tidak begitu parah, terapi dapat dimulai dengan oral

(terutama valacyclovir atau famcyclovir) ditambah dengan pengawasan yang ketat.

Sesuai dengan teori, untuk pemberian analgesic untuk nyeri neropatic lini pertama

adalah Tricylics yaitu Amitriptylin, Nortryptiline,desipiramine, imipiramine osis awal

10-25 mg, dan ditingkatkan 10 mg setiap 3 7 hari dengan dosis maksimum 150 mg. (10)

TCA telah diakui khasiatnya untuk mengobati PHN dan nyeri neuropatik

lainnya. Pada suatu penelitian disebutkan bahwa pada percobaan terkontrol amitriptilin


24/26

(25 mg sekali sehari selama 3 hari selama 3 bulan dimulai dari 48 jam setelah ruam

timbul) meneliti sebuah kelompok pasien yang juga diobati dengan antivirus didapatkan

bahwa amitriptilin dapat mengurangi kejadian PHN sekitar 50%. (11)

Pasien ini juga diberikan obat topikal yaitu bedak salysil talk yang mengandung asam

salisilat 2%. Hal ini sesuai dengan teori bahwa Pengobatan topikal diberikan bedak jika

masih stadium vesikel, dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar

tidak terjadi infeksi sekunder. (12) Asam salisilat 1 - 2% dapat sebagai anti-pruritus, efek

keratoplastik pada konsentrasi 0,5-2%. (13)

Pada pasien yang menderita herpes zooster juga dapat diberikan antibiotik

apabila terjadi infeksi sekunder. (13) Bakteri suerinfeksi dari lesi lokal dapat diterapi

dengan merendam air panas, selulitis bacterial dapt diberikan antibiotk sistemik. (3)

Sebagai edukasi pasien diingatkan untuk menjaga kebersihan lesi agar tidak

terjadi infeksi sekunder. Edukasi larangan menggaruk karena garukan dapat

menyebabkan lesi lebih sulit untuk sembuh atau terbentuk skar jaringan parut, serta

berisiko terjadi infeksi sekunder. Selanjutnya pasien tetap dianjurkan mandi, mandi

dapat meredakan gatal. Untuk mengurangi gatal dapat pula menggunakan losio kalamin.

Untuk menjaga lesi dari kontak dengan pakaian dapat digunakan dressing yang steril,non-oklusif, dan non-adherent . Pasien juga perlu diedukasi bahwa pada orang yang

belum pernah mengalami cacar air, dapat terjadi penyebaran virus VZV ke pejamu lain,

yang dapat menimbulkan varicela pada orang lain. Dengan demikian dalam fase ini

sebaiknya pasien tidak membiarkan anak-anak ataupun orang yang belum pernah

mengalami varicela sebelumnya untuk bermain atau berdekatan dengan pasien. (9)


25/26

DAFTAR PUSTAKA

1. James WD, Berger T, Elston D. Andrews' Diseases of the Skin: Clinical

Dermatology: Elsevier Health Sciences; 2011. P:360-367

2. Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox, Griffiths C. Rook's Textbook of

Dermatology 8th Ed, Volume 2:Sterling, JC; 2010.1511-1517

3. Rosen T. fitzpatrick's. Dermatology in General Medcine. In: Schmader KE and

Oxman MN, editor. 8 ed2010. p. 2383-2340

4. Weaver, BA. Herpes Zooster Overview: Natural History and

Incidence.2009.JAOA.Suplemen 2.vol.109(6).p.S2-S6.

5. Buxton,PK. ABC of Dermatology.4 ed.2003.Lodon: BMJ Publishing.

6. Kimberlin, DW. Richard J, and Whitley MD. Varicella-Zooster Vaccine for the

Prevention of Herpes Zooster. The New England Journal of Medicine.2007.

335:13.p.1338-1343.

7. Levin,MJ, Oxman MN, Zhang,Jh. Et all. Varicella Zooster Virus Spesific ImmuneResponses in Elderly Recipient of a Herpes Zooster Vaccine.The Journal of

Infection Disease. 2008:197.p.825-35.

8. Okomoto,S. Hata A, Kay S. Koichi Y And Yasuko M. Comparison of Varicella-

Zooster Virus Specific Immunity of Patiens with Diabetes Mellitus and Healthy

Individuals. The Journal Of Infection Disease. 2009.November. p: 1606-1610.

9.

Saragih IV. Herpes Zooster pada Geriatri.Medula.2014.January;Vol 2(1).p.14-21

10. Guy B , Jovey R MD, Elliot CT And Patrick DM. Management and Pretvention of

Herpes zooster: A Canadian Perspective.Can J Dis Med Microbiol.2010.Vol

21(1).p.45-52.

11. Dworkin, RH, Johnson, RA, et all. Recommendations for the management erpes

Zooster.Clinical infection disease.2007:44.p.S1-26


26/26

12. Sinaga D. Pengobatan Herpes Zooster (HZ) Ophtalmica Dekstra dalam Jangka

Pendek Serta Pencegahan PostHerpetic Neuralgia (PHN).Jurnal Ilmiah

Widia.2014.Octobe.Vol 2(3).p.24-29

13. Sulistyaningrum, SK, Nilasari H, And Effendi EH. Penggunaan Asam Salisilat

dalam Dermatologi. J Indon Med Assoc.2012. Vol 62(7).p.277-279

laporan kasus herpes zooster yulia dan mukhlis.pdf

Documents